成人胆总管囊肿的诊断及治疗

管炎，２例术后胆总管下端不通畅、Ｔ管无法拔除而
月妊娠的胆总管囊肿患者，自然分娩有造成腹内压 升高，诱发囊肿破裂的风险，因此最好行剖宫产术； 妊娠患者一般不宜采用急诊内引流术。成人胆总管
囊肿的癌变也比小儿多见，大多数是腺癌，一旦发
行二次手术。②囊肿内引流术：内引流术在过去曾 被认为是治疗胆总管囊肿的首选术式，但内引流术
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成人胆总管囊肿的诊断及治疗
方静，熊奇如’，张超。李方跃 （安徽医科大学第一附属医院，合肥２３００２２）
摘要：目的总结成人胆总管囊肿的诊治经验。方法对５１例成人胆总管囊肿患者的临床资料作回顾性分 析。结果临床表现多不典型；全组行Ｂ超检查４７例，确诊３２例；ｃＴ检查１ｌ例，确诊９例；磁共振胰胆管造影 （ＭＲＣＰ）检查１８例，均确诊；内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）检查５例，均确诊。手术治疗４０例，无手术死亡者。结 论成人胆总管囊肿临床表现不典型，ｃＴ和ＭＲＣＰ检查有助于本病的诊断和分型。囊肿切除和肝总管空肠Ｒｏｕｘ． ｅｎ—Ｙ吻合术可作为首选术式。 关键词：胆管肿瘤；胆管囊肿；外科手术 中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２．２６６Ｘ（２００９）２６－００５９－０２
重患者，可行胆总管或囊肿切开、Ｔ管引流术。该术
可广泛怒张，术中出血多，囊肿切除有时非常困难而 被迫采用内引流或外引流术。对于妊娠早、中期而
无症状的胆总管囊肿患者，可密切随访观察；对已足
式创伤小，患者耐受性好，但外引流术的再手术率也 很高，陶开山等口。报道高达８８．９％。本组有７例在 外院行外引流术的患者中有５例术后仍反复发作胆
ｄｏｅｈａｌ Ｔ，Ｗａｔａｎａｂｅ Ｙ．Ｏｋｉａ
ｃｙｓｔｓ Ａ，ｅｌ
１１．Ｃａｒｃｉｎｏｍａ删ｔｏ
ｉｎ
ｅｈｏｌｅ－
ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｎｄ ｄｒａｉｎａｇｍ
ｏｐｅｒａｔｉｏｎ［Ｊ】．Ｓｕｒｇ
Ｇｙｒｅｅｄ Ｏｈ－
ｓｔｅｔ．１９８７．１６４（１）：６１—６４．
分流，是目前公认的最佳手术方式。
成人胆总管囊肿一般多有反复发作的胆管炎病 史，囊肿壁厚，与周围多有粘连，解剖不清，强行切除 会伤及血管，引起术中大出血，这时不必将囊肿彻底 剥除，囊肿的后壁可采用剥离黏膜层、保留纤维层的
后晚期易发生吻合口狭窄、囊肿癌变、反复胆管感染 等。Ｔｏｄａｎｉ等【４１报道囊肿内引流术后癌变时间比胆 管囊肿原发癌变提前１５ ａ，Ｊａｎ等Ｈ１认为可能与术 后肠液反流致囊内，激活了胰酶，加重胆管内皮的损 伤有关；何晓东等Ｍ１报道内引流术后５ ａ内４０％一
现，多属晚期，可伴有广泛的局部浸润和腹腔内转 移，手术的根治性切除率不高。“ｕ等【７１报道９例
５９
万方数据
超和ＣＴ检查均发现胆总管囊肿下段腔内有新生物， ＣＴ增强扫描示新生物有强化，考虑囊肿癌变，术中快 速冰冻病理检查证实为胆管腺癌。 成人胆总管囊肿有继发结石、感染、甚至癌变的 风险，一经确诊均需手术治疗。手术方式主要有囊
方法，这样可以避免损伤门静脉。处理囊肿下端狭 窄部时如找不到胆总管下段开口或囊肿位置低、深
・通讯作者
检查确诊。③ⅣＡ型误诊为Ｉ型：ＩＶＡ型囊肿的肝 内表现和Ｃａｒｏｌｉ病是一样的，都是肝内胆管呈节段
性或柱状扩张，而Ｉ型囊肿的肝内胆管扩张多是代偿 性扩张，均匀分布，ｃＴ和ＭＲＣＰ检查可以鉴别。此 外，成人胆总管囊肿还要警惕是否癌变，Ｖｏｙｌｅｓ等［２
Ｊ
报道，胆总管囊肿，的癌变率随年龄的增长而升高。有 报道胆总管囊肿中恶性肿瘤发生率高达２６％。本组 ｌ例女性患者因右上腹痛伴间歇性黄疸、消瘦入院，Ｂ
本病易误诊为以下疾病：①误诊为胆管梗阻性胆管
扩张：本组有７例首次就诊误诊为普通胆管结石而 行胆管切开取石和Ｔ管引流术。胆总管囊肿的胆
管扩张属于节段（生、不成比例的扩张，而胆管梗阻性
扩张多是梗阻以上胆管全程扩张，囊肿的平均直径 比普通的胆管梗阻要宽，一般大于３ ｃｍ…。②肝脏 囊性病变或普通肝内胆管结石：Ｃａｒｏｌｉ病和多发性 肝囊肿的影像学表现相似，但Ｃａｒｏｌｉ病在ＣＴ、ＭＲ图 像上也有较明显特征，典型征象为囊腔与胆管相连， 呈现“囊肿尾征”，且囊内可合并结石。本组ｌ例 Ｃａｒｏｌｉ病曾在外院被误诊为多发性肝囊肿，后经ＣＴ
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万方数据
Ｓｔａｇ，１９８８，１ １８（８）：９８６・
流术，术中见原十二指肠吻合口狭窄，囊肿内可见大 量反流的食物残渣。③囊肿切除术：多数胆总管囊
肿合并胆管和胰管会合异常，会合异常可造成胰液 对胆管的损伤，从而出现胆管扩张、感染甚至癌变， 囊肿切除、肝管空肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ．Ｙ吻合术可以使胆胰
【３］陶开山，李开宗．窦科峰，等．先天性胆管囊肿再手术原因分析及 防治［Ｊ］．中华外科杂志，１９９９，３７（６）：３４４８４６． ［４］Ｔｏｄａｎｉ
Ａｒｃｈ
ｃｙｓｔｓ ｉｎ
ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．
Ｓｕｒｇ．２００２，１３７（４）：４６５．４６８．
（收稿日期：２００９－０３．１１）
・告读者・
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入到胰腺内，难以完全切除囊肿，可行囊肿大部分切
除，以免损伤十二指肠、胰腺。下段残留的囊腔尽量 剥除黏膜，并以３％石碳酸烧灼，间断缝合关闭。伴 有胆汁性肝硬化的患者，其肝十二指肠韧带的血管
ห้องสมุดไป่ตู้
肿外引流术、内引流术、囊肿切除术。①囊肿外引流 术：外引流术多用于急诊手术，对并发重度阻塞性黄 疸、重症胆管炎、囊肿穿孔等不能耐受其他手术的危
Ｉｌ ｃｙｓｔｓ：ａｇｅ・ｍＩａｌ。ｄ ９８８．
５０％的病例会发生吻合口狭窄或结石。本组病例中 有４例既往行内引流术，术后均因为反复发作胆管
炎而行二次手术，其中有２例行囊肿十二指肠内引
分析ＥＪ］．中华肝胆外科杂志，２０００．６（６）：４０９．４１２． ＷＣ，ｅｔ ａＬ ｃ眦ｉｎｏ衄ｉｎ ｃｈｏｌｅｄｏｃｈ— ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ
管结石、胰腺炎、癌变等。本组出现典型腹痛、黄疸、
腹部包块三联征者只占７．８％，多以上腹痛为主，合 并症以急性胆管炎、胆管结石多见，其次是胰腺炎。
１１例，兼有腹痛、黄疸和腹部包块者４例。病程１
３５
ｄ一
ａ。血清胆红素升高２１例，转氨酶升高２７例。合
并急性胆管炎１６例、胆管结石１７例、胰腺炎４例、胆 汁性肝硬化２例、妊娠３例，囊肿原发性癌变２例。 １．２影像学检查及分型本组行Ｂ超检查４７例， 确诊３２例；ＣＴ检查１１例，确诊９例；磁共振胰胆管 成像（ＭＲＣＰ）检查１８例，均确诊；经内镜逆行胰胆 管造影（ＥＲＣＰ）检查５例，均确诊。按Ｔｏｄａｎｉ分型 标准分为Ｉ型４７例、ⅣＡ型３例、Ｖ型（Ｃａｒｏｌｉ病）２ 例，囊肿直径３—１７ ｃｍ。Ｉ型胆总管囊肿合并肝内 胆管扩张２３例。
先天性胆总管囊肿以儿童发病居多，成人较少， 文献报道约占２５％¨ｊ。但近来随着胆管影像学的 发展，有关成人胆总管囊肿的报道逐渐增多。２０００
２个月一８ ａ。远期并发胆管结石３例，吻合口狭窄 １例。２例囊肿原发癌变的患者分别于术后８个月 和１４个月死于肿瘤复发及转移。 ２讨论
—２００８年，我院收治成人胆总管囊肿５ｌ例。现对
１．３治疗方法及结果本组４０例行手术治疗，其
中囊肿切除、肝总管空肠Ｒｏｕｘ．ｅ１１．Ｙ吻合术３８例 （联合肝左外叶切除术１例）、囊肿空肠Ｒｏｕｘ．ｅｎ—Ｙ 内引流术１例、胰十二指肠切除术ｌ例。有１ｌ例为 二次手术，其中４例曾在外院行内引流术，７例曾在 外院被误诊而行胆囊切除、胆总管探查、Ｔ管引流 术。无手术死亡者。术后近期并发症包括胆漏２ 例、切口感染３例，均治愈。随访３２例，随访时问为
［５］Ｊａｎ
ＹＹ，Ｃｈｅｎ
ＨＭ，Ｃｈｅｒｔ ＭＦ．Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ
ｃｈｏｌｃｄｏｃｈａｌｃｙｍ
【Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｇａａｔｒｏｅｎｔｅｍｌｏｇｙ．２００２．４９（４３）：１００—１０３． ［６】何晓东，郑朝纪，张震寰，等．先天性胆总管囊肿５６例诊治经验 ［Ｊ］．中华外科杂志，２０００．３８（３）：２３５． ［７］Ｌｉｕ ＣＬ，Ｆａｎ ＳＴ，Ｌ０ ＣＭ，廿ａ１．Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈａｌ
其临床资料作回顾性分析，以探讨本病的诊断及治 疗方法。
１
按Ｔｏｄａｎｉ分型标准，胆总管囊肿分为五型，其 中Ｉ型最多见，女性占大多数，本组病例Ｉ型患者占
９２．１５％，男女比例１：４．７。成人胆总管囊肿往往缺 乏典型的临床表现，且多伴有合并症，如胆管炎、胆
资料分析
１．１一般资料本组５ｌ例中，男９例，女４２例；年 龄１８—７０岁。右上腹痛４８例，黄疸１６例，腹部包块
胆总管囊肿癌变患者的中位生存期仅为１２个月。
因此治疗的关键在于早期行囊肿切除手术。对曾行
囊肿内引流术的患者也应再次手术，彻底切除囊壁 并进行有效的胰胆管分流，防止以后癌变。 参考文献：
［１】张永杰，钱光相，张伯和．等．先天性胆总管囊肿多次手术４５例 【２】Ｖｏｙｌｅｓ ＣＲ。Ｓｍａｄｊａ ｃ。ＳｈａＭｓ