妇幼保健院评审方法与组织实施培训讲义精编PPT
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妇幼保健机构标准化建设与规范化管理_讲座课件PPT
1957年9月，卫生部部长、全国妇联副主席李德全在第三届全国妇 女代表大会上骄傲地宣布,到1956年底全国共训练接生员和改造旧产婆己 达57万8千余名,婴儿死亡率为77.3‰,较解放前下降122.7‰,产妇死亡率 更有显著的降低,农村地区平均降低40%。
妇幼健康服务体系不断健全
中国特色的妇幼健康服务体系：以妇幼健康服务机构 为核心，以基层医疗卫生机构为基础，以大中型医疗机构 和相关科研教学机构为技术支持，为妇女儿童提供综合、 连续、人性化的医疗保健服务。
34
（三）完善妇幼保健机构服务模式
规范化管理
2016年10月14日，国 家卫生计生委、国家发展 改革委、教育部、财政部 、人力资源社会保障部联 合印发了《关于加强生育 全程基本医疗保健服务的
若干意见》
35
生育全程基本医疗保健
系统整合 关口前移 抓住关键 突出重点
孕产妇系统管理
高危专案管理
危重孕产妇急救转诊 危重孕产妇评审
医院 （治疗）
基层医疗卫生机构
建立与基层医疗卫生机构联动机制，与其他医疗卫生机构和相关科研教 学机构技术协作机制
12
（二）优化服务模式--
工作要求
重建新的理念--保健和临床实质融合
保健 临床
保健是中心
健康
妇
儿
临床含保健意识
保健有技术含量 女
保临 童
健床
临床是支撑
13
工作要求
“以三大人群为中心”优化业务流程，创新服务模式 各相关科室之间加强功能衔接，促进“保健与临床有机融合”
加强顶层设计 系统推进发展
性质定位和功能任务 业务规划和科室设置 专科建设与规范化门诊
标准化建设
建设标准 装备标准
妇幼健康服务体系不断健全
中国特色的妇幼健康服务体系：以妇幼健康服务机构 为核心，以基层医疗卫生机构为基础，以大中型医疗机构 和相关科研教学机构为技术支持，为妇女儿童提供综合、 连续、人性化的医疗保健服务。
34
（三）完善妇幼保健机构服务模式
规范化管理
2016年10月14日，国 家卫生计生委、国家发展 改革委、教育部、财政部 、人力资源社会保障部联 合印发了《关于加强生育 全程基本医疗保健服务的
若干意见》
35
生育全程基本医疗保健
系统整合 关口前移 抓住关键 突出重点
孕产妇系统管理
高危专案管理
危重孕产妇急救转诊 危重孕产妇评审
医院 （治疗）
基层医疗卫生机构
建立与基层医疗卫生机构联动机制，与其他医疗卫生机构和相关科研教 学机构技术协作机制
12
（二）优化服务模式--
工作要求
重建新的理念--保健和临床实质融合
保健 临床
保健是中心
健康
妇
儿
临床含保健意识
保健有技术含量 女
保临 童
健床
临床是支撑
13
工作要求
“以三大人群为中心”优化业务流程，创新服务模式 各相关科室之间加强功能衔接，促进“保健与临床有机融合”
加强顶层设计 系统推进发展
性质定位和功能任务 业务规划和科室设置 专科建设与规范化门诊
标准化建设
建设标准 装备标准
三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)(保健院正确发展方向)
(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；
(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；
【C】
1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。
2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）
【C】
1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。
2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【A】符合“B”，并
各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。
1.2.3.2
科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。
【C】
科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。
【C】
1.建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。
【B】符合“C”，并
所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
【A】符合“B”，并
新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。
(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；
【C】
1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。
2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）
【C】
1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。
2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【A】符合“B”，并
各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。
1.2.3.2
科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。
【C】
科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。
【C】
1.建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。
【B】符合“C”，并
所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
【A】符合“B”，并
新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。
妇幼卫生(含公共卫生)培训课件
分析原因， 进行针对性 健康指导或 及时转诊。
四、0~6岁儿童健康管理
❖ 服务要求
❖ 机构应当具备所需的基本设备和条件。
❖ 从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格并 接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求进行 儿童健康管理。
❖ 应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径 掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好 儿童的健康管理。
孕期保健指导
产科检查
相关筛查知情选
将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担
实验室检查
择者
产前筛查、产前诊断的医院
宣传告知做产前筛
填写有关记录
查和产前诊断 评估孕妇整体状况
发现异常的孕妇
转上级医疗卫生机构明确诊断、落实 治疗
正常产后
2周内随访转诊结果
产妇 观察 询问 体检
一般异常： 母乳喂养问题、产后便秘、痔 疮、会阴或腹部伤口问题等
❖ 6、每月至少召开一次村级人员例会进行妇幼卫生工作业务 知识培训、总结上月工作、安排下月工作、收集报表、安排 工作及技术培训，并按时参加县级例会。
❖ 7、监督、指导村级人员做好常规统计资料的收集，并及时 整理、分析、按时上报。
❖ 8、按照“农村孕产妇免费住院分娩项目”、“增补叶酸， 预防出生缺陷”及“阻断爱滋病、梅毒、乙肝母婴传播”项 目要求做好村级人员培训、健康教育工作，宣传妇幼保健科 普知识，提高群众的自我保健意识，并及时做好相关资料的 整理工作。
❖ 孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产前随访 及孕妇健康状况评估，开展相应的指导。
孕中期健康管理
❖ 孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎 儿的生长发育情况进行评估和指导。
四、0~6岁儿童健康管理
❖ 服务要求
❖ 机构应当具备所需的基本设备和条件。
❖ 从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格并 接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求进行 儿童健康管理。
❖ 应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径 掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好 儿童的健康管理。
孕期保健指导
产科检查
相关筛查知情选
将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担
实验室检查
择者
产前筛查、产前诊断的医院
宣传告知做产前筛
填写有关记录
查和产前诊断 评估孕妇整体状况
发现异常的孕妇
转上级医疗卫生机构明确诊断、落实 治疗
正常产后
2周内随访转诊结果
产妇 观察 询问 体检
一般异常： 母乳喂养问题、产后便秘、痔 疮、会阴或腹部伤口问题等
❖ 6、每月至少召开一次村级人员例会进行妇幼卫生工作业务 知识培训、总结上月工作、安排下月工作、收集报表、安排 工作及技术培训，并按时参加县级例会。
❖ 7、监督、指导村级人员做好常规统计资料的收集，并及时 整理、分析、按时上报。
❖ 8、按照“农村孕产妇免费住院分娩项目”、“增补叶酸， 预防出生缺陷”及“阻断爱滋病、梅毒、乙肝母婴传播”项 目要求做好村级人员培训、健康教育工作，宣传妇幼保健科 普知识，提高群众的自我保健意识，并及时做好相关资料的 整理工作。
❖ 孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产前随访 及孕妇健康状况评估，开展相应的指导。
孕中期健康管理
❖ 孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎 儿的生长发育情况进行评估和指导。
妇幼保健机构绩效考核办法—精品PPT
02- 通过门诊服务对象、住院服务对象和医务人 员满意度评价，衡量服务对象获得感和医务人员 积极性
四、绩效考核程序
• 妇幼保健机构绩效考核工作按照 年度实施，考核数据时间节点为 上一年度1月1日至12月31日
• 2021年6月底前，完成第一次妇幼 保健机构绩效考核工作
• 2022年起，每年4月底前，完成上 一年度辖区内妇幼保健机构绩效 考核工作
03
查率、辖区新生儿听力筛查率等指标，考核妇幼保健机构落实辖区管理
职责的工作成效
（二）服务提供
提供高质量的医疗保健服务是妇幼保健机构的核心任务
通过机构活产数辖区占比、紧急剖宫产时间、出院患者微创手术占比、
01
医院感染发生率、门诊中医药诊疗人次占比等指标，考核妇幼保健机构
服务能力与质量安全
02
通过“以妇女儿童健康为中心”的业务部门整合、医疗保健服务融合、
02- 鼓励有条件的地方委托专业机构、行业协会等第三方机构协助开展妇 幼保健机构绩效考核工作
（二）考核对象
《妇幼保健机构管理办法》所规定 的各级妇幼保健机构均应当接受妇 幼保健机构绩效考核
三、绩效考核指标体系
妇幼保健机构绩效考核指标体系由辖区管理、服务提供、运行效率、持续发展、满意度评价等5个 方面56项指标构成
02
通过经济管理指标考核妇幼保健机构经济运行管理情况
03
通过收支结构指标反映妇幼保健机构收入结构合理性，推动实现收支平衡、略有
结余，有效体现医务人员技术劳务价值的目标
04
通过考核次均费用、次均药品费用变化，引导妇幼保健机构合理控制费用
（四）持续发展
人才队伍建设与教学科研能力体现妇幼保健机构的持续发展能力，是反映妇幼保健机构创新发展和持续 健康运行的重要指标
妇幼保健院评审方法与组织实施课件
启动会议
召开启动会议，向受评单 位介绍评审目的、流程和 要求等。
资料审查
评审小组对受评单位的资 料进行审查，包括规章制 度、岗位职责、操作规程 等。
实施步骤
现场考察
评审小组对受评单位的现场进行实地 考察，包括设施设备、医疗技术、服 务质量等。
综合评估
评审小组根据资料审查和现场考察情 况，对受评单位进行综合评估，形成 初步评审意见。
经验总结
该院评审经验在于敢于直面问题、创新管理机制、加强学科建设和人才队伍建设。同时， 注重服务流程的优化和患者体验的提升也是该院评审成功的重要因素。
案例三：国际妇幼保健院评审案例
案例概述
国际妇幼保健院在评审方面具有丰富的经验和完善的制度。该院注重医疗质量的持续改进和患者满意度的提升，通过 引进国际先进的医疗技术和设备，提高服务水平。
负责制定评审标准、监督 评审过程和确定评审结果， 由医疗、管理、护理等领 域的专家组成。
评审小组
负责具体评审工作，包括 资料审查、现场考察和综 合评估等，由专业人员组 成。
受评单位
接受评审的妇幼保健院， 需按照评审要求进行自评 和资料准备。
实施步骤
前期准备
制定评审计划、确定评审 标准和流程、组建评审团 队等。
妇幼保健院评审方法与组 织实施课件
• 引言 • 评审方法 • 组织实施 • 评审结果与改进 • 案例分析
01
引言
目的和背景
目的
确保妇幼保健院的服务质量和安全， 提高保健服务水平，保障妇女和儿童 的健康权益。
背景
随着社会经济的发展和人民健康需求 的提高，妇幼保健服务面临着越来越 多的挑战和机遇，需要加强管理和监 督，提高服务质量和效率。
妇幼保健院评审办法和细则解读PPT课件
具体条款（护理管理12条）
标准
3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。
3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性 调配，有紧急状态下调配预案。 3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得， 调动护士积极性。 3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
（室）、消毒供应室/中心等的护理质量管理
9
主要内容
主要条款（22条54款；核心条款7条）
第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
五、患者安全管理（10条21款；核心条款5条：患者识别、查对;手术核查；危急值报告；不良事件 报告；患者参与医疗安全活动）
二十九、护理管理（12条33款；核心条款2条：优质护理服务）
共计：12
条款数
3
1
核心条款
3
1
2
4
1
2
2
1
11
3
1
33
2
相关重要条款
特殊科室管理
3.29.10
S
护理安全管理
O
3.29.11
人力资源管理 3.29.2 3.29.3
W 3.29.4 3.29.5
质量管理与改进
T
3.29.8 3.29.12
3.29.7 3.29.9
相关重要条款（患者安全管理10条）
通过评审 可追踪到医院
妇幼保健机构(妇幼保健院)评审办法
XX自治区妇幼保健机构评审办法第一章总则第一条为加强对妇幼保健机构的监督管理，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，保证医疗保健服务安全，不断提高医疗保健服务质量和水平，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》、《医疗机构评审办法》、三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）及其实施细则等法律法规和规定，结合自治区实际，制定本办法。
第二条妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求，在卫健行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准及细则，对妇幼保健机构的发展方向、业务管理、服务流程、服务质量、社会评价等进行综合评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。
第三条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则。
第四条自治区范围内的各级妇幼保健机构均应按本办法参加评审。
第五条妇幼保健机构分为开展临床（临床型）和未开展临床（非临床型）二类，临床型类别设三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等；非临床型类别设二级甲等、二级乙等。
第六条妇幼保健机构评审采取周期性评审和不定期重点检查相结合。
周期性评审是指卫健行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条卫健行政部门应当建立健全评审工作制度，加强对评审工作的管理，确保评审质量。
第二章评审组织与评审权限第八条评审组织是指在卫健行政部门领导下，具体负责妇幼保健机构等级评审技术性工作的专门机构。
妇幼保健机构评审组织由卫健行政部门组建或者受卫健行政部门委托的第三方机构。
第九条自治区、盟市两级卫健行政部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组。
自治区妇幼保健机构等级评审领导小组负责组织全区妇幼保健机构评审工作。
并对下级卫健行政部门等级评审工作进行监督指导。
妇幼保健院评审标准药事管理部分解读课件
.设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。 （分） 无此项服务不得分； 咨询人员不在岗、无咨询记录扣分； 记录不全（无处理意见、解决方法、反馈意见等） 扣分； 咨询人员与记录签名不一致扣分。
用药咨询记录
.医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采 购供应。药品供应满足临床需要，有突发事件药品 供应制度。建立药品采购管理制度，建立药品供应 单位资质档案，药品供应单位资质符合要求。认真 执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验 报告的血液制品等应及时索取相关资料备案。建立 药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得 到切实的执行，不得使用无批号、过期、变质、失 效药品。（三级分；二级：分）
倒扣分。
医疗质量管理之“药事管理”
三级 分；二级分 （）贯彻落实国家法律法规（分） （）保障药品供应，建立“以病人为中心”
药学管理工作模式（分） （）特殊药品管理（分） （）开展以合理用药为核心的临床药学工
作（三级：分；二级：分）
（）贯彻落实国家法律法规（分）
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构 药事管理规定》、《处方管理办法》、 《抗菌药物临床应用指导原则》、《药 品不良反应监测管理办法》、《麻醉药 品和精神药品管理条例》等有关法规和 规定。 (共个检查项）
.有处方权审批制度与程序，有药师处方调剂资格 审批制度与程序。药房备有处方权签字留样和药 师签字留样。 （分） 无审批制度不得分； 无签字留样不得分； 抽查张处方，与签字留样不一致份扣分，扣完为止； 留样未及时变更扣分。
.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负 责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指 导；药士从事处方调配工作。（分）
（分）
无制度不得分；
无记录扣分；
报告及处理程序与制度不一致或差错未及时处理 扣分；
妇幼保健机构等级评审PPT课件
.
50
小结
▪ 机构特色，评审重点 ▪ 要求严格，一票否决 ▪ 服务（120）权重小于管理（190） ▪ 过程指标多，资料要求高 ▪ 涉及面广，看现场和基层多 ▪ 涉及办法、规范、常规多
.
51
二、三级的不同点
▪ 管理体系：基层指导科对保健服务质量进行 指导、考核、评价和监督
▪ 产前筛查或诊断技术增加了：开展产前诊断 的需设立产前诊断诊疗组织，人员设施符合 有关要求。技术内容包括：常见染色体病、 神经管畸形、超声下可见的严重体表畸形和 脏器畸形及常见单基因遗传病(包括遗传代谢 病）等的产前诊断。与产前筛查机构建立联 系并接受转、会诊，对诊断有困难的病例应 转诊至省和国家级产前诊断机构进一步明确 诊断。
▪ 有群众来信、来访反映机构重大违法、违规、 违纪行为，并提供证据或明确线索有待调查 核实的；
▪ 违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审 专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
▪ 卫生行政部门规定的其他情形
.
11
撤销评审的条件
▪ 社会评价综合满意度≤80%的；
▪ 在医德医风、医疗保健质量和安全等方面存 在重大缺陷，造成严重不良后果的；
▪ 4个重点：机构建设、工作职能、服务 质量与工作绩效
.
4
分级
▪ 三级六等：即三级甲等、乙等；二级甲 等、乙等；一级甲等、乙等
▪ 原则上省、市、县妇幼保健机构分别认 定为三级、二级、一级
▪ 申请高一级评审：同级甲等、条件具备、 卫生行政部门同意
.
5
周期
▪ 5年 ▪ 动态管理、能上能下 ▪ 全省各级妇幼保健机构
保健机构等级评审工作” ▪ 《河北省三级综合医院评审标准》 ▪ 《河北省妇幼保健机构评审管理办法》
妇幼保健机构等级评审标准讲解培训课件
科室医务人员对相关技术的掌握程度
妇幼保健机构等级评审标准讲解
42
2、产科：35分
二级医院技术项目：
1、产科危重病例监护与抢救技术：
心肺脑复苏
妇幼保健机构等级评 审标准讲解
内容
临床科室标准解读 功能科室标准解读 个人心得体会
妇幼保健机构等级评审标准讲解
2
一、临床科室部分：（380分）
妇幼保健机构等级评审标准讲解
3
制定标准的依据
《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法
《中华人民共和国传染病管理办法》
《中华人民共和国侵权责任法》
妇幼保健机构等级评审标准讲解
21
安全管理：
病人访视与评估（3分）：术前、术后
病人核查：身份、手术方式及部位
严格操作规程（3分）：全省统一麻醉记录单
有急救预案：严重麻醉并发症及手术意外情况的 处理
能正确使用抢救药品与抢救设备：人人会用
妇幼保健机构等级评审标准讲解
22
技术要求：
麻醉技术：查看麻醉记录单50份
危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法 强调病历记录的及时、真实、客观、全面 不提倡所有签字都用格式合同（手术同意书、病情告知书）
妇幼保健机构等级评审标准讲解
34
手术分级管理制度
按卫生部《手术分级管理》要求制定本院管理
办法
手术分类 医生分级
•询问医务人员 •查阅病历资料
手术审批程序 职能部门日常监管
妇幼保健机构等级评审标准讲解
19
院感控制：
消毒措施：
定期消毒、手（奶)卫生、无菌操作
院感监控：
定期细菌培养 近2年无重大院内感染事件发生
妇幼保健机构等级评审标准讲解
妇幼保健机构等级评审标准讲解
42
2、产科：35分
二级医院技术项目：
1、产科危重病例监护与抢救技术：
心肺脑复苏
妇幼保健机构等级评 审标准讲解
内容
临床科室标准解读 功能科室标准解读 个人心得体会
妇幼保健机构等级评审标准讲解
2
一、临床科室部分：（380分）
妇幼保健机构等级评审标准讲解
3
制定标准的依据
《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法
《中华人民共和国传染病管理办法》
《中华人民共和国侵权责任法》
妇幼保健机构等级评审标准讲解
21
安全管理：
病人访视与评估（3分）：术前、术后
病人核查：身份、手术方式及部位
严格操作规程（3分）：全省统一麻醉记录单
有急救预案：严重麻醉并发症及手术意外情况的 处理
能正确使用抢救药品与抢救设备：人人会用
妇幼保健机构等级评审标准讲解
22
技术要求：
麻醉技术：查看麻醉记录单50份
危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法 强调病历记录的及时、真实、客观、全面 不提倡所有签字都用格式合同（手术同意书、病情告知书）
妇幼保健机构等级评审标准讲解
34
手术分级管理制度
按卫生部《手术分级管理》要求制定本院管理
办法
手术分类 医生分级
•询问医务人员 •查阅病历资料
手术审批程序 职能部门日常监管
妇幼保健机构等级评审标准讲解
19
院感控制：
消毒措施：
定期消毒、手（奶)卫生、无菌操作
院感监控：
定期细菌培养 近2年无重大院内感染事件发生
妇幼保健机构等级评审标准讲解
妇幼保健院创建二甲妇幼保健机构评审验收工作汇报PPT精选课件
的社会效应。
Page 21
专业、自信的麻醉师团队
Page 22
配合娴熟的手术室医护团队
Page 23
麻醉手术科基础设备情况
麻醉机
Page 24
无影手术灯
高频电刀
麻醉手术科基础设备情况
新生儿复苏台
Page 25
除颤仪
胎心监护仪
妇科简介
妇科是我院的重点科室之一,是一个集医疗、预防、保健为一体
输卵管结扎及吻合术、子宫脱垂、阴道前后壁膨出修补、处女膜修补
术及宫腔镜下子宫肌瘤及息肉电切术等妇科手术。
Page 26
专业的妇科住院部团队
Page 27
妇产科基础设备情况
乳腺治疗仪
Page 28
数码电子阴道镜
电热低频复合治疗仪
妇产科基础设备情况
妇科臭氧治疗仪
Page 29
产后康复治疗仪
心电监护仪
务项目技术指导、业务培训及督导评估工作。设有免费婚前健康检查
中心、孕前优生健康检查中心和人口学校、新婚学校、孕妇学校、育
儿知识讲座等课堂。
Page 10
免费婚前医学检查中心
Page 11
健康教育宣传折页展架
保健科健教医师为准妈妈们授课
Page 12
健教科举行的孕妇学校培训班
Page 13
全心全意解决患者咨询的问题
Page 50
4、统筹规划，调整布局，强力推进硬件设施达标。
（1）我院早在新院基础建设周期，多次诚邀岳阳市卫计委、
岳阳市妇幼保健院及岳阳市一医院相关专家进行现场指导，岳 阳市卫计委邵爱军主任对我院建设提出许多宝贵的建议，对我 院的消毒供应室、新生儿室、手术室等科室的建设设计和流程 进行改良，添置必需的设备，并对相关从业人员培训作出了标 准细化的严格要求，以达到验收标准；
医院等级评审 ppt课件
二、新一轮医院评审的改变
（一）指导思想和评审思路改进
遵循“以评促建”“以评促改”“评建并举”“重 在内涵”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重 点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量 、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心 ”的指导思想
二、新一轮医院评审的改变
1、三个转变、三个提高
二、新一轮医院评审的改变
2、硬指标 软指标 上一周期是以搭建框架、打基础、保基本为主，现在
强调内涵建设、提高医疗服务品质，以人为本，以病 人为中心，强调科学化、精细化管理，实现由注重专 业技术评价、硬件设施等硬指标向注重“以病人为中 心” 、“医院人财物配置合理性、使用效率” 、“ 医疗质量持续改进”等软指标的转变。
2、现场评价
检查组专家现场查看，主要包括医院基本标准、评审标准符合 情况，围绕以病人为中心开展各项工作的情况，与公立医院改 革相关工作开展情况。专家们边走、边看，走到哪里、看到哪 里，听到什么、查什么，查到什么、追什么
采取访谈的方式检查，与院领导、科室负责人、职工、病人访 谈，询问职工对医院宗旨、愿景与目标的了解情况，相关岗位 工作职责、制度、医院培训情况等等
三级妇幼保健院新标准及方案未定
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变பைடு நூலகம்
1、书面评价
（1）评审申请材料：包括申请评审等级的基本条件、医 院基本情况、医院运营数据、6个月自评的报告等（2）所 接受的有关医院管理各个方面的检查结果及整改情况报告
妇幼保健机构评审与质量管理
• 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医 疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊管理药品以及终止妊娠药品、促排 卵药品
• 特殊处方或用药医嘱再转抄和执行 • 孕期及哺乳期用药禁忌 • 缩宫素应用管理
6.强化临床“危急值”报告制度
• 根据医院实际情况确定“危急值”项目, 至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、 白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时 间、活化部分凝血活酶时间等
ABCD解释
A 优秀 有持续改 进
PDCA
B 良好 成效良好，有 监管有结果
PDC
C 合格 有机制，且 能有效执行
PD
D 不合格 仅有制度或规章 或流程，未执行
仅P或全无
建立分娩风险管理和预 【C】
警的制度与程序，确保 1.建立分娩风险管理和预警的制度与程序。
助产技术项目安全、有 2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。
29
142 372
26
第四章服务流程管理
8
30
42
4
第五章机构管理
12
57
92
7
合计
61 276 565
42
第六章 日常统计学评价指标
• 一、辖区保健管理指标 • 二、机构运行基本监测指标 • 三、住院患者医疗质量与安全监测指标 • 四、特定病种质量监测指标 • 五、重症医学（ICU）质量监测指标 • 六、合理用药监测指标 • 七、医院感染控制质量监测指标
力评估
9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件， 构建患者安全文化
海恩定律：
每一起严重事故背后
1
有29次轻微事故
有300起未遂先兆
29
有1000起事故隐患
300
1000
• 特殊处方或用药医嘱再转抄和执行 • 孕期及哺乳期用药禁忌 • 缩宫素应用管理
6.强化临床“危急值”报告制度
• 根据医院实际情况确定“危急值”项目, 至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、 白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时 间、活化部分凝血活酶时间等
ABCD解释
A 优秀 有持续改 进
PDCA
B 良好 成效良好，有 监管有结果
PDC
C 合格 有机制，且 能有效执行
PD
D 不合格 仅有制度或规章 或流程，未执行
仅P或全无
建立分娩风险管理和预 【C】
警的制度与程序，确保 1.建立分娩风险管理和预警的制度与程序。
助产技术项目安全、有 2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。
29
142 372
26
第四章服务流程管理
8
30
42
4
第五章机构管理
12
57
92
7
合计
61 276 565
42
第六章 日常统计学评价指标
• 一、辖区保健管理指标 • 二、机构运行基本监测指标 • 三、住院患者医疗质量与安全监测指标 • 四、特定病种质量监测指标 • 五、重症医学（ICU）质量监测指标 • 六、合理用药监测指标 • 七、医院感染控制质量监测指标
力评估
9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件， 构建患者安全文化
海恩定律：
每一起严重事故背后
1
有29次轻微事故
有300起未遂先兆
29
有1000起事故隐患
300
1000
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健
儿童保健
新Th儿喂养指导、营养
咨询与指导、早期发育 促进等
儿童病Th长发育检测及 诊治
儿童疾病诊治、脑瘫儿康复
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
2015年底 -至今 --- 跨越发展期
2015年12月，印发：
《国家卫Th计Th委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指 导 意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健院评审方法与组 织实施
国家妇幼保健中心政策研究室 罗荣
2017年1月
河南
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
主要内容
1. 妇幼保健机构发展策略 2. 评审标准与特点 3. 评审标准与质量安全 4. 评审方法与组织实施
病健康教育等
妇女病筛查 及诊治
病理产科处理，产科相关的 并发症处理等
妇女诊治、如妇女两癌绝经 期综合征干预等
儿童保健
新Th儿喂养指导、咨 询与指导、早期发育
促进等
儿童病Th长发育检测及 诊治
儿童疾病诊治、脑瘫儿康复
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健机构发展模式呈现差异化
1. 以临床为主型---专科医院模式
脱离了公共卫Th的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客 观上失去了妇幼 保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功 能作用。
妇幼保健院评审标准培训教材
按三级预防理论定功能
一级病因预防
二级三早预防
三级临床预防
围产保健
孕前咨询、孕期保健、 正常住院分
高危孕产妇 筛查及处理
病理产科处理，产科相关的并发症 处理等
三
大 保
妇女保健
Th理卫Th保健、婚前咨 询、妇女常见多发病知
识健康教育等
妇女病筛查 及诊治
妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合 征干预等
2. 纯保健型---纯公共卫生机构
其运行轨迹趋于行政化，衍Th出一级卫Th行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专 业服务 机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。
3. 临床+保健型
机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
14
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
一 坚 持 四 项 基 本 原 则
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
()
• “以保健为中心、以保障Th 殖健康为目的，保健与临床 相结合，面向 群体、面向 基 层和预防为主”的妇幼 卫Th 工作方针
坚持工 作方针
妇幼保健院评审标准培训教材
9
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
从Th命起点开始，围绕妇女儿童全Th命周期
孕前
孕期
婚前
更老 年期
成年期
妇女 保健
青春期
围产 保健
儿童 保健
学龄期
幼儿期
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
产时 产后
新Th儿期
婴儿期
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
按保健与临床定功能
一级病因预防
二级三早预防
三级临床预防
三
围产保健
孕前咨询、孕期保健、 正常住院分
高危孕产妇 筛查及处理
大
保 健
妇女保健
Th理卫Th保健、婚前 咨询、妇女常见多发
《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》 （国卫办妇幼发〔2015〕59号）
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
13
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
新时期妇幼保健机构 发展策略
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
开展研究
回答长期存在的历史争论
•
性质定位、功能任务、保健与临床
回答有关政策文件要求
•
“两纲”——什么是标准化的妇幼保健机构？
•
“44号文”——优势互补、运转高效、群众满意的妇幼保健机
构
回答各级机构对于发展方向的困惑
妇幼保健院评审标准培训教材
2
PART1
妇幼保健机构发展策略
妇幼保健院评审标准培训教材
3
全国妇幼保健机构数量变化情况
4213 3078
426 注：2015年各级行政区划数为3218个，占95%
妇幼保健院评审标准培训教材
全国妇幼保健机构构成变化情况
1958年全国妇幼保健机构构成
2010年全国妇幼保健机构构成
•
十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控
制 机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！！！
妇幼保健院评审标准培训教材
7
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
• 性质：具有公共卫Th性质 不 以营利为目的的公益性事业 单位
• 功能：按全Th命周期和三级 预防理念为妇女儿童提供连 续系统服务和管理
原因分析
认识误区：
----保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院 内的门诊与住院服务均划为临床服务。
管理误区：
----保健与临床 分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式。
发展误区：
----盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源。
妇幼保健院评审方法与组织实施培训 讲义(PP T109页 )
妇幼保健院评审标准培训教材
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问题和困惑
机构运行：
•
普遍存在以医养防的现象
•
重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向
服务提供：
•
传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求
•
诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视
资源投入：