医疗质量管理工作小组制度

医疗质量管理工作小组制度15299 2013/5/12 17:47:41 阅读数：科室质量与安全管理小组工作记录

录目

科室质量与安全管理小组成员组成第一部分

科室医疗质量与安全管理制度第二部分

科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分

（另备）第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范

科室质量与安全管理小组工作计划第五部分

科室质量与安全管理小组专题活动记录第六部分

手术患者预防性使用抗生素管理办法第七部分

急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）第八部分

医疗质量管理小组工作制度

急诊中心质量与安全管理小组名单：

李玉华魏晓东陈红纲张可樊落杨蓉佳杨小秦

专业资料

、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完1对全科的业务成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，发展提出切实可行的规划。

、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量2 管理存在的问题，达到持续改进的目的。

、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提3 出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨4论。

、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工5作。

6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度7管理等方面的具体检查，并进行评价。

、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提8 高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。

、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。9

、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负10责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制病历书写规范、查对制度、③加强全员质量和安全教度等。②加强医疗质量关键环节的管理。专业资料

提高全员质量管理与改进的意识和参育，牢固树立质量和安全意识，与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病、病历书写：11历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，④上级医生查房的及时性③体检的全面性和准确性。字迹的清楚性。包括上级⑤日常病程记录的及时性和完整性，和记录内容的规范性。危重抢救病人的抢救记疑难危重病人的讨论记录，医生的医疗指示，录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院记录和死亡讨论记录等。小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话病人48记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。

）基础护1）各班职责落实情况；（212、护理及医院感染管理：（）病房管理（4理符合率及并发症发生率；（3）专科护理到位情况；）护理文书书写的规范性；5情况是否安静、整洁、舒适、安全；（

医院感染突发事件应急处理能力；器械的管理；（7））（6急救药品、）清洁、消毒、灭菌执行（9（8）医院感染散发病历报告落实情况；抗菌药物合理使用；）手卫生与自身防护落实；（1011）.情况；（）多重耐药菌的预防1312（）一次性无菌物品是否按规范使用；（专业资料）加强医院感染预防与控制）医疗废物的管理；（15与控制；（14 的各项工作。

医疗质量管理小组职责

负责全科医疗、医技工作的质量监督和管理。严格执行规章制度和1. 操作规程，按照安全生产的要求进行监管。

负责制定全科医疗、医技工作质量管理年度工作计划。2.

负责制定和完善全科医疗质量管理制度、持续改进方案对对各项3. 各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进医疗质量标准、行规范。

对全科医疗、医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存4. 在的问题及时提出改进措施。

审议制定有关医疗质量管理具体实施措施。对全科医疗、医技5.

工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

6. 制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。

负责讨论、决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的7.

科内处理意见，并上报主管院长和医务处。

负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识对开展8. 制定全科对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。“预认真贯彻技人员质量教育、医、培训的要求。并检查其落实情况。防为主，安全第一”的原则。切实落实各项安全生产措施。

专业资料

定期组织相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并9.

按医疗质量标准规范医疗每个环节，使质量水平不提出整改意见。断提高。

10加强. 对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法制教育。消防安全，医疗安全监督，每年对职工进行消防安全知识培训。安全管

理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查。

科室疾病诊疗指南和临床操作规范

（另备）

科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务促进科人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经在保障病人安全的同时加做到警钟长鸣，常组织典型案例进行讨论，强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加专业资料

强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，组织要定期提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程