泄 泻(中医内科学)

泄泻
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握泄泻的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉泄泻常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解泄泻的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对泄泻患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为泄泻患者开展预防与调护指导。
案例导人
刘某，男，77岁，退休干部。主诉：大便澹烂反复9年余， 症状加重1周。病史：9年前因吃隔夜置于冰箱中之冷盘食 物后，出现大便澹烂，日解3~6次，无黏液血便，后经某 医院诊为“肠炎”而服“氟哌酸”“蕾香正气水”等治疗 后，症状有所缓解，但未能根治，稍因饮食油腻而常反复 出现上症。1周前因进食半截油条后又出现解稀烂便，日解 3次，为了要求中医药治疗而来就诊。现症见：大便澹薄， 夹有不消化食物，食少腹胀，乏力气短，面色萎黄，舌淡 苔白，脉细弱。
(2)饮食所伤
误食馒腐不洁之物，使脾胃受伤，或饮食过量，食滞不化，损伤 脾气，或恣食肥厚、甘、辛辣之品，致湿热内蕴，或恣啖生冷， 寒气伤中，均能化生寒湿、湿热、食滞之邪，升降失调，清浊不 分，发生泄泻。如《景岳全书泄泻》曰：“若饮食失节，起居不 时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化， 乃致合污下降而泻痢作矣。”
2.病机概要
(1)基本病机：病机关键在于脾虚湿盛。急性泄泻 (暴泻)多因湿盛而致脾虚，脾失健运，小肠分清泌 浊和大肠传导功能失司，水谷清浊不分而泻；慢性 泄泻(久泻)多因脾虚运化无力，湿浊内生，清浊混 杂而下而成泄。
(2)病位：在脾胃、大小肠，与肝、肾密切相关。
(3)病理因素：主要是湿邪。
(4)病理性质：有虚实之分。暴泻多属实，多由寒湿、 湿热阻滞胃肠，困遏脾气，或宿食停滞中焦所致。久 泻多属虚，多由脾胃虚弱(气虚、阳虚)，或肾阳不足， 命门火衰，火不暖土所致。若因他脏病及于脾，如肝 气乘脾导致泄泻，一般属本虚标实之证。
2)肠镜检查及组织活检：慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查，可直接观察，同 时可采取渗出物做镜检或培养，以及取活体组织检查以协助诊断，同时可排除胃肠 道肿瘤。
3)影像学检查：关于X线检查，慢性腹泻可考虑做结肠钥剂灌肠及全消化道锐餐检 查，以明确病变部位；腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊 断。
此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行 相关检查有助于明确诊断。
2)次症：常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆，急性 暴泻可伴有恶寒、发热等外感症状。
(2)病史
1)病史特征：好发于夏秋季节。起病或急或缓， 暴泻者多有暴饮暴食，或误食不洁之物的病史。久 泻者，常迁延不愈，时发时止。
2)诱发因素：饮食不当、外受寒凉或情绪变化均 可诱发本病。
(2)相关检查
1)粪便检查：观察患者新鲜粪便的量、质及颜色；显微镜下粪检包括观察血细胞数 及病原体；粪便培养可找出致病菌等。
西医范围
西医学中的急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结核 等肠道疾病以泄泻为主要表现者，可按本病辨证治 疗，其他疾病过程中伴见泄泻者，可参考本病辨治。
【病因病机】
泄泻的外因为感受外邪，内因为饮食所伤、情 志失调能失调，肠道分清别浊、 传导功能失司。
问題与思考：
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相
鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
泄泻是指因感受外邪、饮食所伤、情志失调、体 虚久病等原因，导致脾失健运，大肠传导失司，临 床出现以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水 样为主症的病证。
(3)情志失调
忧郁恼怒，肝气郁结，横逆乘脾；忧思伤脾，土虚木乘；素体脾 虚湿盛，逢怒时进食，脾伤失运，均致脾失健运，气机升降失常， 肠道功能失司，遂成泄泻。故《景岳全书泄泻》曰：“凡遇怒气 便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”
(4)体虚久病
久病失治，正气亏虚，脾胃虚弱(气虚或阳虚)，运化失职，清浊 不分，水湿下趋，遂成泄泻。或由于先天禀赋不足，或久病伤肾， 或年老肾亏等原因，引起肾阳亏虚，釜底无薪，不能温煦脾土， 均可致肾脾阳虚，脾的运化失职，升降失常而泄泻。
历史沿革
《内经》就有泄泻的相关记载，《素问气交变大论》中有“鹫 澹”“殖泄”“注下”等病名，对其病因病机等有较全面论述，如 《素问举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛 矣。”《素问至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”《素问阴 阳应象大论》有“湿盛则濡泄”“春伤于风，夏生飨泄”，指出风、 寒、湿、热皆可致泻，并有长夏多发的特点。同时指出泄泻的病变部 位，如《素问脉要精微论》曰：“胃脉实则胀，虚则泄。”为后世认 识本病奠定了基础。
1.常见病因
(1)感受外邪
外感寒湿暑热之邪常可引起泄泻，其中以湿邪最为多见。外感湿 邪，易困脾土，运化失职，清浊不分，清浊、水湿混杂而下，而 为泄泻。寒邪和暑热之邪，也多夹湿邪为患。感受寒湿之邪，困 遏脾阳，发为寒湿泄泻；或感受暑湿、湿热之邪，壅遏脾胃，而 成暑湿泄泻、湿热泄泻。故有“无湿不成泄”“湿多成五泄”之 说。
(5)病机转化：如急性泄泻多属实证，若失治、误治， 迁延日久，发为久泻之时，则证由实转虚。久泻多属 虚证，若复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚 中夹实病候。另外，泄泻日久，可由脾及肾，导致脾 肾阳虚等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：大便粪质澹稀，或完谷不化，或粪如水 样，大便次数增多，每日3〜5次以至十几次。
《难经五十七难》提出了五泄的病名，指出“泄 凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄， 有小肠泄，有大痼泄”。
东汉张仲景在《金匮要略呕吐啰下利病脉证治》 中将泄泻与痢疾统称为“下利”。
宋代以后才统称为泄泻。
明代张介宾《景岳全书》提出分利之法治疗泄泻 的原则。
李中梓在《医宗必读泄泻》中提出了著名的治泻 九法(淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、固涩)，全 面系统地论述了泄泻的治法。在病因上强调湿邪致 泻的基本机制，肾的重要作用。