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档案编号：（）
（背面安全须知）
学生姓名：性别：年龄：在读学校：（）年级（）班爸爸姓名：工作单位：联系电话：
妈妈姓名：工作单位：联系电话：
家庭地址：(简写)
你是如何知道xxx的：老学员：（）广告：（）朋友介绍：（）其他：（）
路上注意安全，家长是否接送孩子【】学生平均成绩（学生本人如实填写，方便计划教学）：
语文：分数学：分英语：分物理：分化学：分
补习科目或班级类型（接待老师填写）：
上学时间：年月日登记时间：年月日
报班类型：备注：
家长建议（家长填写，接待老师完善）：