产科医疗的安全问题

2.错误（mistake）：违背常规，以错误的 规则或错误的“经验”来解决问题 如：对有产科出血倾向的患者不积极进行 准备；妊高征应用硫酸镁不监测呼吸、膝反射 及尿量；缩宫素应用中缺乏严密观察 真正的医学专家具有大量病例的报道以及 有关的解决问题的原则，从而经常依赖这些原 则进行医疗活动（循证医学）
妊娠和分娩对女性及新生儿的一生而言， 仍是极其危险的时刻之一 WHO和UNICEF的统计 东部非洲，孕妇死亡率高达1060/10万
America：
19世纪末20世纪初孕产妇死亡800/10万； 新生儿死亡＞100/1000，如今大为下降 90年代：白人孕妇死亡率为5.7人/10万次 例分娩，而黑人妇女中这一比例为18.6人/10万 例次分娩 1997年，美国的新生儿死亡率下降到7.2人 /1000例次分娩，但仍仅列世界第25位
1. 2. 3. 4. 黄色预警 5. 原则上在二级 6.
及以上医院进 行产前检查
7.
8. 紫色预警
公共卫生临床中 心诊治（妊娠梅 毒需转至区县定 点医疗机构诊治）
哮喘 慢性肝炎，肝炎病毒携带者 病情稳定的甲状腺疾病 血小板减少（PLT<100×109/L），中度贫血 精神病缓解期 基本情况：年龄≥35岁，BMI>24，产道畸形或骨盆狭 小，不良孕产史，疤痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿 ≥5cm 妊娠并发症：双胎妊娠，先兆流产/早产，FGR，ABO血 型不合可能，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，肝 内胆汁淤积症（ICP），胎膜早破，羊水过少，≥36周 胎位不正等 其它
中国孕产妇死亡率
解放前：1500/10万 1989年：94.7/10万 2009年：31.9/10万 围产儿死亡率为10‰~46‰
重庆孕产妇死亡率 2006 96/10万 2009 72/10万 2010 24/10万
WHO统计数据表明：全球女性及新生儿
受害中，1/3涉及到妊娠、分娩过程中的诊断处 理的缺点。还有更多的妇女和儿童遭受了分娩 的远期后遗症 因此：产科医疗现状对全世界进一步提高 产科医疗的安全性提出了挑战
唐僧\孙悟空\沙和尚\猪八戒
生物的共生---和谐与团队
共生又叫互利共生，是两种生物彼此互利地 生存在一起，缺此失彼都不能生存的一类种间关 系，是生物之间相互关系的高度发展
美国---------桥牌文化 日本---------围棋文化 中国---------麻将文化
木桶原理
加强对薄弱环节的管理，
分娩致新生婴儿右腿骨折,家属索赔。
2008-10-01 07:43:20 来源: 大众网(济南)
2009年6月21日，福建南平第一医院发生恶性 医闹事件，医务人员被群殴，集体到市政府请 愿（2009年7月1日）
医患关系不和谐的原因
一是来自患者方面的因素 二是来自社会方面因素 三是来自医疗体制的因素 四是来自医疗机制的因素 五是来自医疗资源配置不合理的因素 六是来自医务人员方面的因素
医疗安全是医疗质量的前提和最基本的要 求，没有医疗安全就谈不上医疗质量
什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服 务的整个过程中（检查、诊断、治疗、康 复等）凡涉及患者安全的问题，都是医疗 安全问题

发生医患纠纷的原因
1.违反“医疗质量和医疗安全的核 心制度”，如值班制度、病历书写管理 规定等 2.责任心不强，服务意识差，作风 散漫 3.“三基三严”训练不足，基本功差 4.医患沟通不够
6. 识别有可能复发的前次妊娠产科并发 症，如早产、中期妊娠流产，妊娠糖尿病，高 血压，产后出血等病史 7. 识别与孕妇年龄、病史及家族史有关的 遗传学危险因素 8. 孕期至少进行一次感染性疾病筛查，如 乙型肝炎、梅毒、AIDS及泌尿道感染
如何避免产科医疗错误
减少医疗错误、提高孕妇及围产儿的安全 性是产科医疗活动的重中之重 人们经常会犯错误，即使受过高级培训、 具有奉献精神的医务人员难免 幸运的是很多错误并不造成伤害，致命的 伤害更是罕见。美国每年仍有 44000 人死于可 以预防的医疗差错（1996年）


5.手术科室医生重视手术过程，忽 略对手术患者术前关注及术后管理 6.医学科学的不确定性 7.医患双方对医疗结果的认知差异 8.疾病的个体差异 9.患者维权意识的增强


重庆医科大学附属第二医院 近8年的医患纠纷分析
医疗事故、医疗差错、并发症 外科系统 64.2% 100.0% 55.2% 医疗意外 72.4%
刘
建
教授、主任医师
中华医学会围产医学分会委员 重庆医学会围产医学专委会主任委员 重庆市中西医结合学会常务理事 妇产科专委会副主任委员 重庆市生殖健康学会心理专委会委员 重庆市优生优育学会副主任委员 《实用妇产科杂志》、《重庆医学杂志》编委 国家教育部七年制《妇产科学》规划教材编委 重庆医科大学附属第二医院产科主任、硕士生导师 日本神户大学留学归国人员
错误的发生在于人类行为的三个水平 第一水平：以技能为基础的水平，包括大 量无意识的、自动的行为（如驾驶） 第二水平：对规范化医疗的认知水平；在 这一水平，熟悉的问题可用贮存的规则解决。 用 DR C BRAVADO 助记符来评价胎儿监护记 录图就是例证 第三水平：对新知识的认知水平，它是用 来解决新的问题，需要不断地关注并获取新的 信息

制定必要的管理规范
产科技术服务与管理规范
《助产技术服务规范》 《妊高征防治方案》 《产后出血防治常规》 《孕妇糖尿病筛查及管理方案》 《妊娠梅毒防治实施方案》 《孕产期系统保健规范》 《出生缺陷监测管理规范》 《孕产妇死亡监测工作制度》 《围产儿死亡、出生缺陷监测工作常规》等。
产科医疗安全与风险 管理问题
丈夫拒签手术单致孕妻身亡称妻子 被医院害死 (2007年11月21日)
武夷山妇幼保健院遭医闹围堵7天续： 院方无奈赔付22万 (2007-07-14 01:11:30)
头戴钢盔警犬上阵,医院称迫于政府 压力签约赔偿 2006-12-26

深圳山厦医院因发生医疗纠纷，院方为防范 患者家属闹事，给医生、护士配备钢盔，并 启用警犬、棒棍等设备。
防范产科风险的技巧
5、 对一些孕妇有的不正确的分娩 观念（如坚决要求剖宫产）的对策： 告之阴道分娩与剖宫产利弊及可能 发生各种预后，一旦阴道分娩不成功， 而采取的补救措施
分娩时，多数孕妇的家庭成员往往感到茫 然无助。因此试图影响孕妇或者医务人员。
对策：在产前（通过产前咨询、产前检查、 孕妇学校）与其家庭成员建立信任关系，能减 少分娩过程中发生冲突和潜在风险 鼓励孕妇的配偶参与分娩计划的拟定，使 其配偶能更好地理解分娩中可能要发生的情况 在孕妇同意的情况下，通过邀请他或她在 孕妇的医疗过程作为合作伙伴提供帮助（家庭 化分娩）
所有妊娠合并传染性疾病——如HIV、梅毒等性传播疾病； 开放性或粟粒型肺结核、肺结核稳定型、急性肝炎等
如何预防产科风险？
第一步：全面的产前检查。尽管仍不清楚 哪些特别的产前检查措施改善了妊娠结局，但 从早孕起就开始系统接受产前检查的孕妇，其 妊娠过程更为健康，低体重新生儿较少 ★产前检查目的是 认识引起不良妊娠及分娩预后的高危因素 找到通过改进或治疗后能改善分娩结局的 相应措施
防范产科风险的技巧
1、倾听孕妇诉说是一项很重要的技 巧，坦率的交谈能使医患之间相互信任， 促使孕产妇和产科医师在处理上达成相 互能接受的计划
2、根据孕产妇的骨盆、胎儿、全身 状况制定周密而合理的分娩计划 3、让孕产妇保持一定的决策控制权 利，因为孕妇常担心在待产和分娩过程 中她将失去这些权利 4、对产程中有可能发生的问题及危 险与孕产妇进行讨论，很大程度上能够 提高孕妇对分娩的信心
例 如：
1.不良风险因素，孕妇营养不良、吸烟、 酗酒及吸毒（可以改变） 2.最大限度地降低神经管缺陷的发生，必 须在怀孕前即开始补充叶酸 3.早孕期避免使用药物和接触环境毒物 4.识别孕前的慢性疾病并有计划地治疗， 如糖尿病、甲亢、高血压 5. 认真估计孕周可以减少某些分娩并发症， 如医源性早产或过期妊娠
产科医疗风险
1.与其他学科同样的风险 2.产科独特的风险 ⑴ 母儿两条生命的风险 ⑵ 社会对及孕产妇家庭对分娩认识 的风险 ⑶ 产前咨询的风险 ⑷ 胎儿自身发育异常的风险
⑸ 妊娠期合并症及并发症 ⑹ 诊断方法的风险（羊水穿刺、 B超等）
⑺ 产程中的风险（胎儿窘迫、子 宫破裂、产后出血、羊水栓塞、脐带脱 垂） ⑻ 产褥期风险 ⑼ 产科用药的风险
1. 心脏病变较严重，心功能Ⅰ－Ⅱ级，心肌炎后 遗症，较严重的心律失常 2. 胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不 全 橙色预警 3. 肾炎伴肾功能损害 合并症转至 4. 需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状 三级综合性 腺疾病 医院进行产 5. 血小板减少（PLT<50×109/L），重度贫血 前监护及随 访，直至分 6. 癫痫 娩 7. 自身免疫性疾病 8. 智力障碍 9. 妊娠期并发症：三胎妊娠，Rh血型不合可能， 前置胎盘，子痫前期，羊水过多 10. 其他疾病
针对孕产妇家庭方面
针对医务人员方面 对医务人员来说，分娩并非易事，胎儿娩 出之前，结局难以确定；产程可能很长；可能 出现责任风险的阴影 一个功能良好的产科医疗队伍能够提高孕 妇的满意度和改善妊娠结局。它提供的服务是 其它人员无法提供的。高效率围产医学单位的 风格特征有:
团队建设比培养个人更重要
没有完美的个人,只有完美的团队 为什么三个和尚会没水喝 西游记给我们的团队启示:
Dr C Bravado Describe risk Contraction Bra=Baseline rate variability accelerations deceleration overall assesment
错误可分为两类：
1.不慎失误（slip）也称低级错误 通常受到疲劳、喝酒、情绪状态异常、躁 声及类似的分散注意力的情况的影响 必须有意识地监测这些自动的常规，以避 免出现不慎失误。（例将盐当成糖放到了咖啡 中；将小数点位数写错；开医嘱时将常规的处 理方法写错）
内科系统
28.9%
7.0% （P<0.05）
28.4%
20.6%
外科系统中普外科、妇产科的医疗差错和并发症均明显高 于外科系统的其它任何科室；内科系统心内科的医疗并发症高 于内科系统的其它任何科室。
全球性母婴安全问题
分娩是人类最精髓、最普通的正常过程。 多数分娩过程是正常的，很少需要技术上或医 学上的干预 但正常与异常并非一成不变 产科医务人员的责任 ★ 支持正常分娩的顺利进行 ★ 发现异常而积极处理，向正常转化 ★ 保护母儿安全
成立必要的管理机构
产科质量管理中心

产科质量管理中心（设在妇女保健所）

主要负责协调专家委员会、围产临床技 术中心和有关临床质控中心的工作
设产科质量管理中心办公室
在卫生行政部门领导下开展工作，履行如下主 要职责： （1）协调中心工作 （2）审定工作规范 （3）拟订产科质控方案 （4）适宜技术的推广使用 （5）汇总报告，提出意见，提交卫生行政部门。

组成专家委员会
聘请本地产科和相关学科的专家以及有关临床质 控中心的专家组成专家委员会 专家委员会履行以下主要职责： （1）审定各临床技术中心拟订的工作规范和 质控方案 （2）指导开展各项围产保健和临床诊治工作， 指导以片为单位的产科质量控制工作 （3）对年度报告进行评审，提出下一步工作 建议

妊娠wenku.baidu.com险评估
接产医院风险评估分类
风险评估 分类
疾
病
1. 心脏病变严重，心功能III－IV级，肺动脉高 压，右向左分流型先心，严重心律失常，风湿 热活动期等 红色预警 2．肝硬化失代偿 原则上在三级 3．慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能 医院诊治，病 不全 情危重者转危 重孕产妇抢救 4．糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜 中心 病变或玻璃体出血等 5．重度再障病情未缓解，Evans综合症(自身免疫 性贫血合并血小板减少) 6．精神病急性期 7．危及生命的恶性肿瘤 8．其他严重内科疾病