臂丛神经的康复

1．抬高患肢。 2．应用支具及弹力绷带。 3．气压或夹板。 4．按摩及被动，主动运动等。 (四)防止挛缩和僵硬 为保持肌肉的张力和关节的活动度，应适度进行患肢的被动运动，主动助动运动和主动 运动。在臂丛神经不全损伤患者，由于拮抗肌的相应紧张和收缩，往往引起固定性挛缩畸形， 对此，主要进行拮抗肌反方向的被动牵伸活动。运动中，必须防止肌肉过度疲劳，尤其是麻 痹肌肉不要过度伸展。 (五)日常生活活动的调练 重点是日常生活活动能力的独立性训练和麻痹肢体的护理。对全臂丛损伤，又是利手时， 应作利手转换训练。多数病人需帮助的动作是洗澡和剪指甲等，可采用辅助日常用具，指导 病人正确使用三角巾，支具，保护患肢免受烫伤等。ADI．训练应随患者需要而调整。 (六)发挥健绷肢体代偿作用 一侧上肢能完成全部日常生活活动的 80％，所以对于重要臂丛损伤病人应进行健侧肢 体代偿功能的训练。 (七)膈神经移位缝接到飘皮神经支后谢练方法 1．膈神经移位缝接到肌皮神经支后，一般需外固定 6 周。 2．当外固定去除后，指导患者吸气时同时屈肘为了增加训练效果，可让健肢一起练习。 3．当肱二头肌出现主动收缩后，用主动吸气配合助动运动，以逐步恢复肌力。 4．然后，开始训练，在缓慢，间断地呼气时仍保持肘关节主动屈曲，逐步加快呼气到 正常速度。 5．同时练习吸气时保持伸肘动作，并松弛肱二头肌。 6．最后练习随意呼吸时，进行主动肘关节屈伸动作。 另外，也可以利用电刺激，肌电生物反馈和肌电反馈电刺激法进行训练。 一般需要训练 6～9 个月时间，将膈神经中枢逐步改造为屈肘运动中枢，使膈神经能替 代肌皮神经功能。
(二)控制疼痛 臂丛神经牵拉病人多数有烧灼性神经痛，如果疼痛问题不及时处理，则疼痛肢体不能操 练和使用。并且会加重病人精神压抑，康复目标很难达到。因此，首先要控制疼痛。 1.矫形支具 支具可以解除瘫痪肢体所引起的重要拉力，(如上肢至少有 9 公斤的重力)。肢体的重量会牵 拉无对抗平衡的臂丛。臂丛神经在损伤部位已经受到牵拉，肢体的重量更使神经拉开，因而 加剧疼痛。若将手臂重量直接支具移到骨盆，就能缓解因上肢重量而产生的疼痛。这种支具 有两种设计：①前臂支具，用塑料托板往前臂，通过支撑杆，与骨盆固定带连接；②用塑料 托环绕骨盆，加上能连接于前臂架上的固定器，两者相连就能将肩一臂丛·颈的重量直接移 至骨盆上。 2．经皮神经电刺激疗法(TENS) TENS 治疗仪刺激频率上限接近 100Hz，波宽为 40～500p~s，单向或双向不对称方波，或被 单方向波调制的中频电流。治疗时电极置触发点、有关穴位、运动点或病灶相应神经节段。 频率选择多以病人感到能缓解症状为宜。每次治疗 30min，每日 2 次。1'ENS 治疗时，必须 防止肌肉收缩，否则，不但不能使疼痛减轻，反而会加重。
2、尺神经：沿肱动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中份（即三角肌止点高度），穿内 侧肌间隔至臂后区内侧，下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起 端又转至前臂前内侧，继续在尺侧腕屈肌和指深屈肌间，尺动脉内侧下行，到达桡腕关节 上方（约 5cm 处）发出手背支后，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分深、浅两支， 经掌腱膜深面进入手掌。
胛肌肌支与肌皮神经缝接，以恢复屈肘功能；斜方肌、肩胛舌骨肌肌支与肩胛上神经缝接， 以稳定肩关节；将颈丛神经感觉支与正中神经缝接，以恢复手部皮肤的感觉。 (4)膈神经移位：将膈神经移位到肌皮神经，以恢复屈肘功能。应该注意大多数根性撕脱伤 者，患侧膈神经也同时损伤，同时，术前应透视检查膈肌运动情况，以确定膈肌功能是否正 常
桡神经的分支及其支配：
（1）在臂部的分支：皮支为臂后皮神经、臂外侧下皮神经、前臂后皮神经；肌支支配肱 三头肌、肘肌、桡侧腕长伸肌和肱桡肌。
（2）浅终支（指背神经，皮支）：手背绕侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。
（3）深终支（骨间后神经，肌支）：分布在前臂伸肌群，桡尺远侧关节、腕关节和掌骨 间关节。
临床中较多见，这类损伤多预后不良，常需神经、肌腱移传术。常采用的手术有： (1)肋间神经移位：采用多根肋间神经移位，与肌皮神经缝接，重建屈肘功能。 (2)副神经移位：一般采用副神经移位到肌皮神经，第 3、4、5、6 肋间神经移位到尺神
经，分别恢复屈肘和屈指功能。 (3)颈神经移位：采用颈丛神经运动支与麻痹神经运动支缝接。如用胸锁乳突肌，提肩
尺神经的分支及其支配：
（1）尺神经在臂部未发出分支，即无支配。
（2）在前臂上部发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。
（3）手背支分布手背尺侧半，小指、环指和中指尺侧半背面皮肤。
（4）浅终支（皮支）：分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面的皮肤。
（5）深终支（肌支）：支配小鱼际肌、骨间肌、第 3、4 蚓状肌和拇收肌。
神经损伤临床表现：
（1）正中神经干如在臂部受损伤，运动障碍表现为前臂不能旋前，屈腕能力减弱，拇指、 示指不能屈曲，拇指不能对掌。由于鱼际肌萎缩，手掌变得平坦，称为“猿手”。感觉障 碍以拇指、示指和中指的远节最为显著。
（2）正中神经损伤易发生在前臂和腕部。在前臂，神经穿旋前圆肌和指浅屈肌起点腱弓 处易受压迫，形成正中神经支配肌全部无力，手掌感觉受损，即所谓的“旋前圆肌综合症”。 在腕部内正中神经也易因周围结构炎症、肿胀或关节变化而受压迫，即形成“腕管综合症” 表现为鱼际肌萎缩，手掌平坦，拇指、示指、中指掌面感觉障碍。
3．为预防因制动引起的继发性疼痛，以支具和患肢各关节被动生理运动交替进行，或 采用娱乐性作为作业疗法。
(三)控制肿胀 神经根牵拉伤，特别是下臂丛损伤易伴发交感神经损伤，使血管紧张度减低而产生水肿。 另外肌肉麻痹，唧筒作用小时也会加重肿胀。若肿胀长时期不消退，会使肿胀液中的纤维蛋 白素沉着，导致组织纤维化及关节、肌肉萎缩。防治措施有：
，伸指、伸拇不能。
二、病因与诊断要点 1 病因：臂丛损伤多为：牵拉伤、撞击伤、切割或枪弹伤、挤压伤和产伤。 2 诊断要点： (1)腋、肌皮、正中、桡和尺神经中任何 2 条同时损伤，且不在同一平面的切割伤者，应
考虑为臂丛损伤。 (2)若胸大肌或背闹肌出现麻痹者，则臂丛损伤平面在锁骨上；若两块肌肉正常者，损
伤平面在锁骨下。 (3)若伤后出现耸肩动作消失，斜方肌萎缩者，为 c6、c7 神经根性撕脱伤(节前损伤)。
出现霍纳征阳性征者为 c8、T1 根性撕脱伤。 (4)临床检查为感觉和运动功能丧失、肌电图测不到神经传导速度者为完全性损伤。 (5)臂丛神经损伤类型及临床表现
三、临床治疗原则 l.闭合性损伤 应用非手术治疗，以康复治疗为主。观察 3 个月后，若症状无恢复者，应手术探查。 2 开放性损伤 开放性臂丛神经损伤，如刺伤切割伤应行手术探查，争取神经缝合或神经移植术，有望于神 经早日恢复。特别是上干损伤，神经损伤距所支配肌肉较近，效果较好。 3 晚期神经损伤 根据损伤情况，决定手术方案。如果神经未断裂，只因局部癍痕压迫，使之变性，则宜松解 瘢痕，切除局部病变组织，或行神经移植术。 4 臂丛根性撕脱性损伤
(2)深支运动支损伤：易受损伤的部位为豌豆骨桡侧（常发生在以手击物或手握振荡物和 旋转车轮把手，小鱼际仍呈悬空状态时，此时尺神经深部的运动支可受到豌豆骨和钩骨的 压迫造成损伤；Guyon 管内受压迫），运动障碍表现为尺神经支配的手内在肌功能受损； 感觉不受影响。
3、桡神经：先经肱三头肌长头和内侧头之间（上臂内侧），然后沿着桡神经沟绕肱骨中 段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔，至肱桡肌与肱肌之间，在此分为浅、
（2） 正中神经在肘部、前臂部发出许多肌支，支配除了肱桡肌、尺侧腕屈肌及指深屈肌 尺侧半以外所有的前臂屈肌及旋前肌。
（3）在屈肌支持带下方由正中神经外侧缘发出一粗短的返支，向外进入鱼际，分布于拇 收肌以外的鱼际肌。
（4）在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行到掌骨头附近 又分为两支指掌侧固有神经沿手指的相对缘到达指尖。分布第 1、2 蚓状肌，掌心、桡侧 三个半手指掌面及其中远节指背的皮肤。
神经损伤临床表现：
（1）桡神经干损伤：易损伤的部位为臂中段后部和贴肱骨桡神经沟处（肱骨中段或中下 1/3 交界处骨折时容易合并桡神经损伤），运动障碍表现为前臂伸肌瘫痪，即抬前臂时出 现“垂腕”状态；感觉障碍以第 1、2 掌骨间隙背面的“虎口区”最明显。
（2） 桡神经深支损伤：穿过旋后肌行于桡骨附近（桡骨颈骨折），主要症状为伸腕力弱 （桡侧腕长伸肌功能是好的），在伸腕时会腕部明显地向桡侧偏斜
四、康复治疗要点 臂丛损伤的康复基础是尽量使残留的功能发挥最大效益，同时应充分利用正常部位的潜 在功能。
(一)对疾病的认识教育 臂丛损伤是一种严重创伤，对重度损伤者的治疗，疗效不满意。有的患者认为只要手术便能 治愈；有的则完全绝望；有的对手术或康复抱消极态度。因此，在早期就应该向患者，从解 剖结构上理解损伤的状态，可以选择类似的病例作现身示教，使患者了解治疗过程，难度和 预后。开展患者之间的相互交流，在日常生活上互相帮助，心理上互相支持是很重要的。 有的患者由于损伤严重，上肢废用，给患者的身心造成巨大创伤，他们往往处于抑郁状态。 康复治疗师可通过谈话进行心理疏导，鼓励，激发生活信心，同时采用体育、娱乐、活动等 作业疗法，使患者参与集体或社会活动，改变自我封闭状态，克服消极，自卑心理，增强康 复信心。
神经损伤临床表现：
(1)尺神经干受损：易受损伤的部位为肱骨外上髁后方（尺神经沟处）及尺侧腕屈肌两起 点之间，运动障碍表现为：屈腕能力下降，环指和小指的 DIP 关节不能屈曲，小鱼际肌萎 缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能互相靠拢，各指 MP 关节过伸，第 4、5 指 IP 关节屈曲，出现“爪形手”；感觉ห้องสมุดไป่ตู้碍区域以手掌、手背尺侧缘为主。
深两支。浅支沿着桡动脉外侧下行，在前臂中、下 1/3 交界处转向背面，并下行至手背。 深支经过桡骨颈外侧穿过旋后肌（桡骨外侧面）至前臂背侧，在前臂伸肌群的浅、深层之 间下行，在拇短伸肌远侧逐渐变细，行于拇长伸肌深面即前臂骨间膜后面至手腕背面。（不 同个体桡神经分支发自主干的水平存在差异，解剖学上写“在肱骨外上髁的前方分为浅、 深两支”）