成人术后疼痛指南

成人手术后疼痛处理

手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南

－2012－

成人手术后疼痛处理快捷指南

执 笔：徐建国

专家组：吴新民 于布为

田玉科 薛张纲 熊利泽 叶铁虎 岳 云 姚尚龙 李士通 王祥瑞 王国林 黄文起 赵国栋 王俊科 马 虹 李 刚 顾尔伟

目录

术后疼痛的定义和危害 ——————————／4术后疼痛的监测和评估 ——————————／4术后镇痛治疗 ——————————————／5

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术后镇痛的定义和危害

定义：手术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，通常为伤害性疼痛，一般持续7天以内，是临床上常见和需紧急处理的疼痛。

危害：

1）手术后疼痛可增加氧气消耗，导致短期内心血管系统，呼吸系统、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、神经内分泌系统以及代谢，心理、精神的不良影响。

2）疼痛控制不当还可以导致慢性疼痛，疼痛导致的外周和中枢敏感化以及中枢可塑性形成，使慢性疼痛可具有神经病理性疼痛的性质。

术后疼痛的检测和评估

1.治疗疼痛前后均应进行常态和动态的疼痛评估，评估内容包括1）疼痛部位

2）静息和运动时的疼痛强度

3）是否有突发性疼痛

4）是否伴危及生命的病理生理状态

5）治疗反应和副作用

6）病人的满意度

2.疼痛强度常采用视觉模拟评分(VAS)或数字等级量表(NRS)

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评定。

1）VAS：一条长100mm的标尺，一端指示无痛，另一端代表最剧烈的疼痛，患者依据感受的疼痛强度，标定相应位置。

2）NRS：用0-10等分刻度标记出不同程度的强度等级，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，4以下为轻度痛，5-6为中毒痛，7-9为重度痛。

3．应提倡成立包括麻醉医生、外科医生、麻醉科护士和外科护士的跨学科急性疼痛管理组（APS）以提高术后镇痛的质量和满意度，达到最大的减低副作用的目的。

4 . 在术后镇痛过程中，应监测并记录生命体征，镇静状态，脉搏氧气饱和度以及可能发生的恶心呕吐，瘙痒，尿潴留，呼吸抑制，运动或感觉障碍等副作用，处理方法和结果。

术后镇痛治疗

1. 术后镇痛的目的是要达到安全止痛，清醒止痛，运动止痛，低副作用止痛和病人高满意度止痛。

2. 单一的药物常不能阻止复杂的疼痛机制和达到上述术后止痛的目的。

3. 多模式或多种药物平衡镇痛的原则是选用作用机制不同而

副作用也不相同的镇痛药物，或不同的镇痛方法互相补充，达到镇痛作用相加和副作用不相加（因每种药物剂量减小，副作用减低）的效果。

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4. 术后镇痛可采用静脉（肌注、口服）以及局部给药的方法处理。

5. 常用的全身镇痛药物包括阿片类药、曲马多、非甾体消炎药、兴奋性氨基酸拮抗药等。

1）阿片类药物吗啡，芬太尼，舒芬太尼等均为阿片受体激动药，镇痛作用及副作用均有与剂量相关，可用于大、中、小、手术镇痛，为了减低副作用，在大手术后主张与非甾体类消炎药联合给药。

2）非甾体消炎药和阿片类激动拮抗药有天花板效应，单独用于大手术后镇痛可能发生镇痛不全，需联合用药。阿片类激动药与激动拮抗药联合应用，镇痛作用和副作用可能减轻。

3）阿片类药物和曲马多常用静脉病人自控镇痛的方式给予，也可与非甾体类消炎药联合应用。单一用药推荐剂量见表1，联合用药时常将所用药物剂量各减半。

4）对镇痛后呼吸抑制（呼吸率＜8次/分，及/或吸氧时spO 2＜＜90%）的患者，应立即停止术后镇痛，吸氧予以强疼痛刺激并酌情使用纳洛酮（0.1-0.2mg/次，必要时重复剂量）必要时机械通气。

5）对不能唤醒的深度镇痛者，也应停止术后镇痛，如判断为阿片类镇痛药所致的过度镇静，必要时给予纳洛酮0.1-0.2mg，必要时重复剂量。

6）对术后有发生恶心呕吐危险因素的患者，一线防治药物是甲强龙，氟哌利多或5-HT 3受体拮抗药，联合用药的效果远高于单一用

药，且副作用较小。见术后恶心呕吐处理快捷指南。7）非甾体消炎药用于术后镇痛常不超过5天，常见的不良反应包

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括心血管副作用，消化道损伤，血小板功能改变和肾脏损伤。

8）非甾体消炎药的高危因素包括：

（1）高龄（年龄＞65岁）

（2）原有易损脏器基础疾病

①上消化道溃疡、出血。

②缺血性心脏病或脑血管病。

③肾功能障碍以及有术中可能出现的肾功能损害的因素。④出凝血机制障碍 。

⑤同时服用皮质激素或血管转化酶抑制剂或利尿剂 。

⑥大剂量使用，合并高血糖、高血压等因素。

药物（浓度）

负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡

（1mg/ml）

1-4mg 1-2mg 5-10min 0.5-1mg/h 芬太尼

（10μg/ml）

10-30μg 20-40μg 5-10min 0-10μg/h 舒芬太尼

（2μg/ml）

1-3μg 2-4μg 5-10min 1-2μg/h 氢吗啡酮

1-4mg 1-2mg 5-10min 0.5-1mg/h 曲马多50-100mg 20-30mg 6-10min 10-15mg/h

表1.患者术后静脉自控镇痛常用的阿片类镇痛药物剂量

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药名使用方法

对乙酰氨基酚200mg/24h 酮洛酸30-60mg，1/6-8h 氟比洛芬酯50mg，1/6-8h 氯诺昔康8mg，1/8h

帕瑞昔布40mg，1/12h 表2.常用静脉非甾体类消炎镇痛药的剂量。

6．局部给药镇痛优点是镇痛作用常更加完善，术后应激反应较轻，炎性介质和细胞因子的异常释放减少，肺动脉栓塞的发生率较低，如采用低浓度、有感觉运动分离特性的局麻药，可达到清醒镇痛。在四肢手术或可能采取局部镇痛的手术，是为首选方法。

7．局部给药可分为：

（1）局部伤口浸润；

（2）外周神经阻滞；

（3）椎管内给药三种方式。

8. 局部使用药物为局部麻醉药或局部麻醉药加阿片类药。

9. 局麻药加阿片类药局部应用有协同作用，可增强镇痛效应并延长止痛时间。为减低局麻药毒性，术后椎管内镇痛（主要是硬膜外镇痛）常采用此种联合给药方式。

1）常用的局麻药为

（1）布比卡因（局部浸润浓度为0.25%-0.5%，与阿片类合用于