临床常见血小板减少影响因素的研究进展

临床常见血小板减少影响因素的研究进展血小板减少是临床最常见的引起出血的原因，血小板减少可能由許多不同潜在的疾病引起，多见于血液系统性疾病、药物相关性血小板减少及各种疾病导致的血小板减少，也可见于各种原因导致的假性减少。

因此，这种血液学异常的诊断对医师来说可能具有挑战性。

正确认识何种原因所引起的血小板减少及其机制，对于临床诊断具有重要意义。

本文针对临床常见各种可能性原因引起的血小板减少症及其机制进行综述，以期为临床诊断提供参考。

[Abstract] Thrombocytopenia is the most common cause of bleeding in clinic. Thrombocytopenia may be caused by many different underlying diseases，and are common in hematological diseases，drug-related thrombocytopenia and thrombocytopenia caused by various diseases，but also can be seen in various causes of pseudo-reduction. Therefore，the diagnosis of this hematological abnormality may be challenging for the physicians. Correct understanding of the causes of thrombocytopenia and its mechanism has an important significance for clinical diagnosis. This article reviews the common thrombocytopenia caused by various common clinical causes and its mechanism，so as to provide reference for clinical diagnosis.[Key words] Clinic；Common；Thrombocytopenia；Cause；Mechanism血小板减少是指血液中血小板计数<100×109/L，据相关数据统计[1]，在临床工作中遇到的血小板减少症主要有：血液系统性疾病约占39%，药物性血小板减少症约占18%，肝脾功能亢进约占7%，心脑血管相关疾病约占4%，妊娠约占2%，风湿免疫类疾病约占1%。

有相关数据统计，外科ICU患者合并血小板减少约占35%以上，住院期间合并脓毒血症的外科患者血小板减少率为41%～83%[2]。

导致血小板减少的假性因素包括血液凝集、EDTA依赖性血小板减少、大血小板的影响以及冷凝集等。

目前，研究血小板假性减低及各种原因导致血小板减少的相关性报道较多，故本文针对临床常见血小板减少的原因及可能机制进行综述，以期为检验和临床工作者提供参考。

1临床常见血小板减少症的原因及其机制1.1血小板假性减少的原因分析1.1.1 EDTA抗凝剂的影响目前大多数学者认为血小板表面的抗原和抗体反应，是EDTA修饰了血小板表面某些隐蔽存在的抗原，其与血浆中的自身抗体相结合激活了某些卵磷脂的活性。

但是这些物质又能活化血小板蛋白受体，促使血小板发生凝集。

EDTA还能够增加血小板表面的电荷，防止血小板的聚集。

但在血小板抗体的作用下，减弱了EDTA抗聚集的能力。

当出现EDTA依赖性血小板假性降低时，一般可通过血涂片发现血小板聚集在片尾部和边缘部，此时，重新采血后用草酸铵稀释液进行血小板手工计数；或改用其他抗凝剂采血后用仪器测量血小板数量，得出准确值[3]。

1.1.2大血小板的影响SysmexXE-2100全血细胞分析仪在计算血小板的阈值时，通常情况下，血小板的体积会在2～20 fl，但是在病理的条件下，就会出现很大的差异，如仪器会把小红细胞误认为是血小板，这样就导致血小板的假性减少。

血小板的直方图会出现多峰值或者尾部后翘等异常图形。

SysmexXE-2100血细胞分析仪用电阻抗原理测定血小板异常时，可以转至网织红通道，利用核酸荧光染色法进行测定[4]。

由于血小板中含有一定量的RNA，可以被荧光染色，但是成熟的红细胞却没有含有RNA，因此不能够染色。

故荧光的强度可以区分体积小的红细胞、血小板和其他杂质，这样既可以消除红细胞的影响，也可以消除红细胞碎片的影响，可避免遗漏大血小板造成的假性结果。

对于一些没有条件的单位，手工推片和计数依旧是最简便的方法。

1.1.3血液凝集凝集是目前较多临床科室出现血小板减低的最主要原因，几乎每天都能遇到，静脉穿刺不顺、多次穿刺、止血带绑扎时间太久的话，会使血液产生凝块，如果凝块细小到肉眼看不见，就会造成血小板的假性减低，凝集严重时可以直接看到抗凝血中的血块，对于此类标本，可与临床沟通重新抽血或采末梢血均可。

1.1.4冷凝集在天气较冷的情况下易出现，仪器结果出现红细胞、血小板都很低，但是血红蛋白却是正常的。

有研究发现这些都是冷凝集导致[5]。

冷凝时，试管内部有很多细砂样颗粒，若将此标本放置在37℃水浴中30 min，随后上机，结果可正常。

1.1.5血小板卫星现象这种现象主要是EDTA诱导血小板表面的糖蛋白和中性粒细胞的Fc段受体发生黏附、结合，造成假性减低。

在显微镜下可看到血小板黏附在白细胞周围，使与中性粒细胞黏附的血小板被计为白细胞。

对于这类标本，应用草酸铵稀释液手工计数血小板。

2临床常见的引起血小板减少的药物及其机制2.1 β-内酰胺类抗生素2.1.1 青霉素类据有关文献报道，青霉素类抗生素会造成血小板和白细胞的减少，可能是由于药物可以剂量依赖的产生骨髓抑制。

也有文献报道称可能是通过抑制细胞的转肽酶发挥抑制细胞细胞壁的合成。

常见的青霉素类抗生素包括（青霉素G、阿莫西林、甲氧西林等）都可以导致相关血液系统不良反应。

青霉素类抗生素引起的过敏性休克也能够导致严重的后果[6]。

2.1.2头孢菌素类以头孢哌酮为例，其引起血小板减少及凝血障碍的机制主要包括以下几个方面：①头孢哌酮结构中有N-甲基硫化四氮唑，在体内代谢要消耗维生素K，干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制而致使出血。

②头孢哌酮主要经过胆汁酸排泄，易引起肠道菌群紊乱，影响维生素K 的生成和吸收，导致维生素K反应性低凝血酶原血症。

③头孢哌酮7位C原子的取代基为-COOH，与二磷酸腺苷受体竞争性集合血小板膜受体，阻碍血小板的聚集。

另外该药引起的免疫性血小板减少症，引起急性出血的原因还与该药可作为免疫介导物相关[7-10]。

2.2喹诺酮类主要有氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星、环丙沙星等。

刘雯静等[11]曾报道氟喹诺酮类药物致血小板减少的机制为免疫与骨髓抑制作用。

培氟沙星对骨髓巨核系的抑制可能是一种2型变态反应，是由于细胞表面的过敏原（抗菌药物）与相应的抗体结合后，在补体作用下导致血小板的破坏和溶解。

对于此种异常情况较为短暂，停药后即恢复正常。

2.3 氯霉素类药物临床上由氯霉素引起的药物源性血小板减少症最常见，约占药物源性血液病的4%。

此药在临床上多为外用，急性发作时病死率很高。

目前已知的氯霉素抗生素包括氯霉素和甲砜霉素，有研究发现，氯霉素引起的血液系统不良反应主要是由于人体线粒体70S亚基与细菌50S亚基结构相似，使骨髓中的铁络合酶活性下降，导致体内的铁无法利用。

还有，氯霉素化学结构中的硝基苯环与骨髓的抑制作用也可能有关系[12]。

2.4磺胺类药物磺胺类药物是早期人工合成的抗菌药物，其作用机制是具有骨髓抑制和免疫性血小板减少。

主要表现为磺胺类药物和其代谢产物可以作为抗原，致使机体产生抗血小板的抗体，使血小板遭到破坏，巨核系增生异常，产血小板型巨核细胞减少或消失，导致血小板减少[13-14]。

由于磺胺类药物的排泄较慢其他药物慢，停药后的残留药仍然可致血小板减少，所以应该避免滥用药物。

2.5其他除上述抗菌药物外，其他类型的抗菌药物亦可以导致血液系统的不良反应，但总体发生比例较低，如糖肽类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类等。

3 临床相关疾病3.1血液系统疾病血液系统疾病大多数均伴有不同情况的血细胞减少现象，如白细胞减少、血小板减少等。

主要引起血小板减少的常见血液系统疾病有急性白血病、巨幼细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。

造成贫血的主要机制：①血小板生成减少，如AA等；②骨髓的损伤，如某些肿瘤细胞的侵犯或是浸润骨髓，破坏造血的微环境和干细胞，直接导致血小板减少，如骨髓转移癌等；③血小板生成无效：表现为骨髓巨核细胞增多，血小板更新下降，巨幼有细胞性贫血等；④血小板破坏过多：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等。

3.2肝病、脾功能亢进血小板减少症是慢性肝脏疾病常见并发症之一，一般多见于肝硬化。

肝硬化导致的血小板减少，主要原因：①病毒性肝炎对骨髓细胞的抑制性作用，骨髓增生不良导致的血小板数目减少；②肝硬化的的获得性血小板储存池病，会使血小板在体内发生释放反应，使血小板发生衰竭，而体积减少，压积减少；③慢性活动性肝炎伴有自身免疫功能紊乱者，血小板的免疫球蛋白增高，致使血小板免疫性破坏增加，从而导致血小板的减少；④肝硬化伴脾大脾亢时，肝脏病理吞噬血小板，可产生某些抑制骨髓造血细胞释放激素，肝脏可产生某些血小板病理性抗体[15]；⑤肝硬化还可能与低水平的EPO相关，使巨核减少了血小板的产生。

3.3妊娠妊娠合并的血小板减少症是妊娠最常见的并发症之一，发病率可为5%～8%，患者的主要表现为凝血功能障碍，更严重的会造成流产、早产等[16]。

发生的原因[17-20]可能为：①妊娠期的妇女生理性的血容量增加；②血液可处于高凝状态；③胎盘在循环过程中增加了血小板的收集和利用；④血液的稀释作用。

3.4风湿免疫性疾病主要表现血小板减少的疾病有系统性红斑狼疮，据相关报道，其造成血小板减少的发病率为7%～30%，其次是干燥综合征和系统性硬化病等，其发病的主要原因是产生了结缔组织自身抗体介导的造血负调控因子。

目前对这一机制的研究主要包括抗血小板抗体、JAK2、抗血小板生成素抗体、血栓性微血管病等[21]。

SLE是一种多器官、多系统受累的自身免疫性疾病，血液系统常受累，其中血小板减少是SLE常见的表现之一，也是SLE患者预后的不良因素。

3.5外科感染合并血小板减少外科感染患者发生血小板减少主要表现在血小板的破坏、生成减少和分布异常。

对于一些未合并血液系统而又表现为血小板明显减少者的可能原因是血小板的消耗与破坏增加。