切口妊娠

子宫切口妊娠

全称为【全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠】（ｃesaｒeaｎscａｒpreｇnancy，CSP）

【定义】：孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，随着妊娠得进展, 绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂。

就是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎着床于子宫切口瘢痕得微小缝隙上。就是少见得异位妊娠类型,它就是剖宫产术后一种罕见而危险得远期并发症之一 .随着妊娠进展,有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命

【发病率】:异位妊娠，其发生率为０、45％。在有剖宫产史得异位妊娠中占6、1％，发病率呈上升趋势。

诊断为CＳP得时间与上次剖宫产术得间隔时间:长短不一，6个月-—－-12年,有报道1８年,多在术后６年以内。

【ＣSP得两种结局】：

1、一种就是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局就是继续妊娠,个别形成低置胎盘或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入得机会大大增加,若植入较深、面积大应切除子宫，否则会大出血危及产妇生命；

2、一种就是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可有出血发生。

简而言之,CSＰ危害大且后果严重,应及时诊断、恰当治疗,但到目前为止,仍缺乏规范化得临床诊断及治疗方案。

【辅助检查】

1、血β－HCG：与正常孕妇没有差别,与相应得妊娠周数基本符合。高血清β—HCG水平说

明胚床活性好，血运丰富,盲目清宫易引起大出血.

２、B超：子宫增大,内膜增厚;子宫前壁峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块.

诊断标准：（Ｂ超)子宫内无妊娠孕囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。

(彩超）不仅能准确判断孕囊得位置，并能观其周围血流得情况,为治疗(药物/介入清宫时机)提供参考。

【分级】根据团块或孕囊与肌层得关系，将其分为4级。

0级:未累及肌层，与肌层分界清楚;(可采用药物保守治疗）

1级：稍累及肌层，与肌层分界较清楚；(采用药物治疗加清宫术)

２级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层;（需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术）

３级：团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起;（采用子宫动脉栓塞加子宫修补术）需注意，清宫术前必须复查阴道超声,探查团块周边得血流情况,若血流丰富切不可盲目清宫. 【治疗】

一经确诊应立即终止妊娠ﻫ目得：杀死胚胎排除妊娠囊，保留生育功能与止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则.

1.药物治疗

早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治疗.ﻫ甲氨蝶岭（MTｘ)全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药杀胚，或口服米非司酮杀胚

同时应密切监测血、尿β一HCG得变化。ﻫ多需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收,则可不予行清宫术.

甲氨蝶呤全身疗法：方案1：第1、3、5天予MTX lmｇ/ｋg肌注,第2、4、６天予四氢叶酸0、１mg／ｋｇ肌注，6d为1个疗程ﻫ方案2:单剂量MTx50ｍg/m2

隔天注射,６ｄ为1个疗程

局部疗法：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法.阴道超声得引导下穿刺注射,计量1mg／kg 。部注射ＭTx能有效杀死胚胎,减少因胚胎生长造成得子宫

破裂，且用药量少。

米非司酮得应用:可使胎盘血供减少，绒毛与蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱

5０mg,l次/12ｈ3－5天

甲氨蝶呤联合米非司酮：

MＴX可抑制滋养细胞得分裂增殖，破坏活得胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。ﻫ药物治疗过程中密切观察HＣG、Ｂ超、阴道流血情况与血象。

2．宫动脉栓塞术（UAE）

有学者认为：就是目前首选得治疗CＳＰ行之有效得方法，认为就是可以代替子宫切除控制盆腔出血得惟一方法。

介入疗法：对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧与右侧得子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50—100 mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗

粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。

介入治疗得必要性与优点：及时止血

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术中同时MＴX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫ﻫ

时后:1周内清宫时栓塞血管尚未复通(12-2４天）,术中出血会

明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能

介入并发症：一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热,腹痛,一般不需特殊处理。

有文献报道有发生泌尿系统损伤得危险，为避免可选择精细子宫动脉栓塞术,将导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支与输尿管支栓塞，但微导管价

格昂贵,栓塞技术要求高,临床应用受到限制。

【补充】：

有研究认为:药物或子宫动脉栓塞后就是否刮宫：根据子宫前壁疤痕水平、肌层得完整性等具体情况决定，ﻫ刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间得子宫肌层非常薄，甚至已

达到膀胱与子宫之间得空间或向凸向膀胱，

手术切除子官下段切口妊娠并行修补术就是较为安全有效得方法

3、手术手术治疗就是CSＰ最终得治疗方法

（1）局部病灶切除加修补术：ﻫ开腹与腔镜两种ﻫ适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层得危险时ﻫHＣG下降速度快:1周左右

ﻫ有学者认为局部病灶切除就是最佳治疗方案,理由就是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能ﻫ另有学者认为:手术创伤大,目前又无明确资料显示其疗效优于清宫术及药物治疗,故不宜作为ＣＳP首选得治疗方案(以上充分体现了CＳP 目前尚无统一治疗方案）

（2）子宫切除术：

适用于无法控制得大出血如：子宫破裂，胎盘植入,为抢救患者生命，或没有生育要求得妇女，应该慎重选择。尽量避免。

【预防】