会诊记录单模板
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会诊记录单
患者姓名
性
别
年
龄
入院时
间
申请会诊科室
病
区
床
号
住
院号
拟邀请会诊医院及科室名称
拟邀请医师
名称
患者简要病情及治疗情况
申请会诊理由及目的
申请会诊科室医师及科主任签名、日期主管医师签名：
年月日
主治以上医师/科主任签名：
年月
日
申请会诊时间年月日
会诊医院名称会诊科室
名称
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师签名及日期会诊医师签名：
会诊时间：
年月日备注
注：院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。