护理病历书写方法
护理病历书写范文
护理病历书写范文护理病历书写范文导言护理病历是护理工作中不可或缺的一部分，是记录和保存护理信息的重要文书。
护理病历记录着护理工作中的方方面面，包括患者的病情数据、护理评估、护理方案、护理措施、效果评价、护理质量控制等内容。
护理病历的书写规范与否直接关系到医疗质量和诊治效果。
本文旨在介绍护理病历书写的规范化要求，提高护理病历书写水平，从而提高医疗质量和护理服务水平。
一、护理病历的基本内容护理病历应包括病人的主诉、病史、既往史、各项检查结果、诊断、治疗方法、护理措施和病情变化等内容。
此外，还需要记录医患之间的沟通及配合情况，以及病人和家属对医疗和护理的满意程度。
1. 病人的基本情况及病症描述病人的基本情况包括姓名、性别、年龄、职业及住址等信息，以及病症的描述。
在病症描述中，应注意对症状进行详尽描述，包括血压、体温、呼吸频率及心率等生理数据。
2. 病史和既往史病史和既往史是了解病情及制定治疗方案的重要依据。
在记录病史时，应注意搜集病人的家族史、过敏史、手术史以及病史等信息，从而为医生制定治疗方案提供更全面的信息。
3. 护理评估及护理方案护理评估是护理病历的重要组成部分，其目的在于全面评估病人的健康状况以及可能存在的风险。
护理评估应包括身体状况、疼痛评估、营养状况、心理状况、社会状况、环境评估与安全评估等内容。
护理方案是根据护理评估结果制定的有计划的护理行动方案。
护理方案应包括目标设定、护理措施和对措施效果的评估等内容。
4. 护理实施及病情变化护理实施是病人护理的核心内容，应详细记录护理措施、操作方法以及实施效果。
并随时记录病情变化和护理效果。
5. 家庭护理教育及病人反馈记录家庭护理教育的内容，包括病人的饮食、生活方式调整、药物管理等方面。
病人反馈可体现护理工作的效果，对于护理工作的改善和提高具有重要意义。
二、护理病历的书写规范护理病历应该符合以下要求：1. 美观整洁护理病历应该整洁美观，使用规范的专业写作语言，字迹清晰、易于辨认。
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。
14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
15、体温测量频次：①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。
②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。
③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。
④一般患者无发热者每日测量1次。
16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。
若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。
19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。
20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。
21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。
23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。
（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。
应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
护理病历的书写
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
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营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
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排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
14
活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
23
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
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皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
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腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
28
脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型
护理病历书写方法 PPT课件
18
• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
19
• ㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
9
•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依
据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
•
10
• ⒊辅助检查：主要 书写支持护理诊断的阳 性结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
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护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址:
入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
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• 医疗诊断: • • •
病因 病理解剖 病理生理 症状诊断
6
• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
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•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
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• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
外科护理病历书写范文模板
外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。
[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。
患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。
为进一步诊治，收入我科。
三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。
一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。
八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。
九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。
[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。
护理病历书写范文
护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：出租车司机。
这张大宝啊，就是个普普通通的出租车司机，每天在城里跑来跑去的，也挺辛苦。
二、入院原因。
患者因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。
据他自己说啊，当时正拉着客人呢，突然就感觉胸口像被大石头压着似的，喘气都费劲，可把客人和他自己都吓了一跳。
客人还挺好，赶紧让他把车停路边，然后帮忙打了120。
三、现病史。
胸痛：为压榨性疼痛，位于胸骨后，向左肩部放射，疼痛程度较为剧烈，呈持续性，未自行缓解。
就像有个小恶魔在他胸口使劲儿捣鼓一样，怎么都停不下来。
呼吸困难：伴有明显的呼吸困难，患者自述感觉就像被人捂住了口鼻，气都不够用的，呼吸频率明显加快，大概每分钟30次左右呢。
无咳嗽、咳痰：这一点还算是不幸中的万幸吧，要是再加上咳嗽咳痰，那可更难受了。
无发热、寒战：体温正常，没有那种一会儿冷一会儿热的感觉，不然可就更复杂了。
四、既往史。
高血压病史5年：这血压高也不是一天两天了，平时也没太当回事儿，就吃吃药，有时候忙起来还忘了吃，这可不行啊。
吸烟史20年：每天得抽个一包烟呢，烟不离手的，这烟啊，可没少给他的身体找麻烦。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常，没发烧，算是个好消息。
脉搏：110次/分，跳得有点快，就像小兔子在蹦跶似的，这心脏估计也被胸痛和呼吸困难吓得不轻。
呼吸：30次/分，前面也说了，呼吸急促得很呢。
血压：160/100 mmHg，这血压还是高啊，高血压这个老毛病在这时候还出来捣乱。
2. 一般状况。
神志清楚：虽然难受得很，但是脑子还挺清醒的，还能跟我们医护人员说清楚自己的情况呢。
急性病容：脸上的表情就写着“我很难受”，眉头紧皱，嘴唇有点发绀，看起来就不太好。
体型偏胖：这和他平时的生活习惯也有关系，出租车司机嘛，经常坐着，缺乏运动，再加上饮食可能也不太规律，就慢慢胖起来了。
护理文书的书写及护理病历模板
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果” 三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。
使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
&病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
如何书写护理病历
首都医科大学附属 北京朝阳医院
刘小娟
一、病人入院基本资料
1.入院时间：准确 2.收集资料时间：准确 3.入院方式：步行、搀扶、抱入、轮椅、平车
二、现在的健康状况---〈入院原因〉
1．主诉：症状+时间。如：发热2天，咳嗽、咳痰1天。 2．现病史：主要书写此次的入院原因及经过， （1）病人因何不适来医院就诊？ （2）是就医门诊还是急诊？ （3）医生给做了那些化验和检查，结果如何？ （4）医生给了那些治疗，效果如何？ （5）为什麽收住院，是为进一步“诊治”，还是 为进 一步“治疗”？ （6）入院时间、入院诊断、入院方式、入住科室。
注意： （1）因为大部分的护理诊断是出自于此处，所以， 书写时要详细，有层次。 （2）仍禁止书写“患者主诉”四个字。 （3）此段主要书写“日常生活状况”，若与目 前不同时应详细注明。
三、心理社会方面
1.自我感知/自我概念形态： 对自我（形象、角色、能 力）的看法：积极、否定、紊乱。 描述：为什么判断，可以是患者的原句。
对目前健康地认识：焦虑、恐惧、被动、绝望、乐观、 镇静 描述：为什么判断，可以是患者的原句。
三、心理社会方面
2.角色/关系形态： 就业状态：有固定职业、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力、 失业。 工作性质：体力劳动者、脑力劳动者、其他。 紧张程度：轻度、中度、重度。 家庭情况：成员:主要成员 互相关系：和谐、紧张、紊乱。 经济情况：住院后有无经济负担。 居住条件：是否宽敞、周围有无不利于健康的环境。 与他人交往：正常、较少、回避。
五、护理计划单
P—护理诊断名称 S---临床表现，主要是症状和体症 E---相关因素（与---有关） （4） 陈述方式： 三部分陈述方式：即PSE公式。 例如：气体交换功能受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性 肺气肿有关。多用于现存的护理诊断。 二部分陈述方式：即PE公式、SE公式。 例如：有体液不足的危险：与频繁腹泻有关。 多用于“有------危险”的护理诊断 合作性问题固定的陈述方式：潜在并发症：* * * * （3）组成：
护理病历模板
护理病历模板一、患者基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：科室：二、主诉患者主诉：三、现病史患者于（时间）因（病情）入院治疗，详细描述患者的发病经过、症状表现等。
四、既往史1. 既往疾病史详细记录患者的既往疾病史，包括慢性病史、手术史、外伤史等。
2. 过敏史详细记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
3. 家族史详细记录患者的家族史，包括家族遗传性疾病史等。
五、体格检查1. 一般情况详细描述患者的一般情况，包括意识状态、神经系统功能等。
2. 体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等。
六、辅助检查列举患者辅助检查的结果，包括实验室检查、影像学检查等。
如果有多个检查项目，按时间顺序进行排列。
七、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，列出初步诊断。
八、治疗方案按照患者的初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
九、护理诊断根据患者的病情和护理需要，列出护理诊断。
十、护理措施根据护理诊断，制定相应的护理措施，包括饮食护理、生活护理等。
十一、护理效果评价评价护理措施的效果，包括患者的病情变化、症状缓解等。
十二、总结总结患者的治疗过程和护理措施，提出对患者未来康复的建议。
以上是护理病历的模板，可以根据具体病情和护理需要进行调整和补充。
在记录护理病历时，要准确、详细地描述患者的病史、症状、检查结果等，以便提供给医务人员参考分析患者的病情和制定治疗方案。
同时，护理病历的编写也是对护理工作的总结和评估，可以帮助改进护理措施，提高护理质量。
护理病历书写方法
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
护理诊断/问题使用统一的护理诊断，使用NANDA（北美 护理诊断协会）认可的护理诊断名称。（详见护理导论 P124或护理基本技术P33）
护理诊断中必须有相关因素的陈述，统一使用“与……. 有关”,”知识缺乏”除外,用PE公式即可.
先写入院时的护理诊断，在以后的护理过程中如又出现 了新的护理诊断，在后面依次写
护理病历书写方法
护理病历书写
护理病历
运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反 映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊 断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也 是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随 着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出 了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一 个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。
每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理
记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
学院网站首页
护理系网页公告栏
护理病历书写
护理记录单
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进 展情况的记录，包括病情观察、护理措施的实施 情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护 理措施的反应。
护理病历书写
注意事项
一、所选择病人必须至少是一级护理。 二、入院护理评估单中“主要护理诊断∕问题”是书
写入院时评估得出的护理问题，写2~3个主要问 题，且必须与北美148项护理诊断一致，按照PE 格式书写， 并按首优、中优、次优排序。 三、护理诊断∕问题项目单中 ，重复的护理诊断 只书写一次。
护理病历书写
护理病历书写
病人入院护理评估单
护理病历记录书写要求及格式
详细描述
护士需要按照规定格式详细记录每次护理操作的时间、 操作内容、操作人员等信息，以及护理效果和患者的反 馈。同时，还需记录患者的病情状况和自身认知情况， 以便于医生全面了解患者的病情和治疗情况。
THANKS
感谢观看
护士在护理过程中要密切关注患者的反应，如发现患者有 异常症状、体征或不良反应时，应及时报告医生，并按照 规定格式详细记录异常反应的时间、症状、体征等信息， 同时注明记录者。
案例三：完整记录患者护理过程
总结词
完整记录患者护理过程是护理病历书写的核心要求，要 求护士详细记录护理操作过程、护理效果及患者的反馈 。
详细描述
护士需要定时记录患者的体温、脉搏、呼吸 等生命体征，以及患者的病情状况和自身认 知情况。在患者病情发生变化时，应及时记 录变化的时间、症状、体征等信息，并注明 观察者。
案例二：及时记录患者异常反应
要点一
总结词
要点二
详细描述
及时记录患者异常反应是护理病历书写的重要环节，要求 护士在发现患者有异常反应时，立即报告医生并记录。
详细描述
这些问题也可能影响病历记录的可读性和可信度，需要护理人员注意并加以改进。例如，可以使用电 子病历系统来规范病历记录的格式和内容，提高病历记录的质量和效率。
05
CATALOGUE
案例分析
案例一：准确记录患者病情变化
总结词
准确记录患者病情变化是护理病历书写的基 本要求，要求护士密切观察患者情况，及时 、准确地记录病情变化。
页边距应适中，以便于书写和打 印。
标题
每份护理病历记录应有一个明确 的标题，标题应简洁明了，能够
概括记录的主要内容。
内容顺序
时间顺序
护理病历记录应以时间顺序进行书写，从患者入院开始，按照时间顺序记录病 情变化、治疗措施、护理措施等。
护理病历书写范文模板护理病历书写范文
护理病历书写范文模板护理病历书写范文护理病历书写范文三篇护理病历书写范文一一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。
主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。
二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。
及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。
2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。
3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每张记录划改不超过两处。
每处不超过三个字。
4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。
5、抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。
6、书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。
实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。
7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。
8、病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。
三、体温单记录规范按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：(一)均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
(三)一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年_月_日(如：2010-03-26)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月_日(如03-26)，其余只填写日期。
护理病历书写规范
护理病历书写规范体温单填写说明一、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。
二、体温曲线的绘制要求（一）所测体温用蓝色笔绘在体温单上。
口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示。
相邻两次体温用蓝线相连。
患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。
（二）物理降温半小时后测量的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。
三、脉搏曲线的绘制要求（一）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红直线相连。
（二）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。
在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
（三）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。
（四）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划同一圆圈。
四、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日。
如在6天当中遇到新的月份和年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
五、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，自住院日起连续写至出院日止。
六、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，依次填写至14日止。
若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ-0，然后依次填写到14日为止。
七、在体温单40-42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。
记录入院、死亡时间应当具体到分钟。
八、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。
九、大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。
护理病历书写方法(1)
4、记录应按日期、时间的 顺序写。 • 5、记录应该是连续的、中 间没有空白，如留有空白应划一 对角线。 • 6、记录应用兰黑笔写。 • 7、记录不可以有删改，如 有小的修改应用红笔在修改处签 全名及日期。
•
8、只有书上有的缩写 才能使用在记录上。 • 9、记录者应记录上签 全名及日期。 • 10、在记录上签名的人 必须为自己所作的记录负责。
•
一份合乎要求的护理病历， 要在内容上能如实的反映病人病 情的变化过程和规律，以及护士 的护理活动和预防宣传及健康教 育等进行思考分析的经过，还要 在格式上符合基本要求。达到这 个目标，护士需要经过一番刻苦 的学习和锻炼。
• 一、护理病历的内容分六个部分 • ㈠一般资料：
• • • • • • 科别： 病室： 病历号： 床号: 姓名： 性别： 年龄： 职业： 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰: 婚姻状况： 家庭住址: 入院日期： 主管医生： 病历记录日期： 记录人： 病史可靠性：
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医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
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例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
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㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
• 护理计划包括：
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⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好： • ⒌心理社会状况：
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精神状况： 对疾病的认识和理解： 工作与家庭情况: 应对能力：
• ㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统 的检查结果（为护理诊断提供依 据的阳性体征）。