社会保险委托办理(洛阳模式)

社会保险委托办理“洛阳模式”解读2012-07-17 14:10:27 来源：洛阳日报

签约授牌仪式

伊川县委托管理试点启动仪式

上海—洛阳参保人员异地就医委托报销在洛举行了签约仪式核心提示

温家宝总理在今年所作的《政府工作报告》中指出，要加快完善社会保障体系。加强社保服务能力建设，有条件的地方可对各类社保经办机构进行整合归并，有些服务可委托银行、商业保险机构代办。温总理在5月28日京交会开幕式上演讲中强调，对属于基本公共服务范畴的社会保险等，坚持在政府负责的前提下，注重发挥市场机制作用，鼓励社会力量参与。半年之内，温总理两次在重要讲话中提及社会保险的服务，引人关注。

我市这些年社会保险事业“五险合一”及委托经办的不断探索，被业内人士誉为“洛阳模式”，正是对温总理讲话精神的生动实践。

政府利用商业保险资源参与社会保险经办管理是国外社会保险业的发展趋势，对我国社会保障部门来讲，探索和实践这种模式是转变政府职能、提高政府效能，建设小政府、大社会的发展需要。洛阳市政府根据国务院医改方案中提出的“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的精神，站在改革的前沿，依据医改文件精神，由最初的医疗保险病例初审业务委托办理发展到社保部分经办业务委托商业机构和第三方办理，走出了一条社会保险委托商业保险公司和银行办理的探索之路，市社会保险事业管理局创出的“洛阳模式”受到了政府和社会各界的高度关注和充分肯定。

■“洛阳模式”内涵

社保“洛阳模式”的核心是“五险合一”和委托办理。委托办理就是由政府出资购买服务，与专业的商业保险公司签订协议，将医疗保险病历初审等社保的非核心业务委托其办理；而社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道不变，仍由社会保险经办机构办理，实行社保基金收支两条线，单独建账管理。委托办理的目的就是要提高效率，方便参保群众就医结算。

市社保局局长王亚伟开门见山、一语道出社保“洛阳模式”的本质，并将社保“洛阳模式”的精髓概括如下：1.在全国第一家将市、县(市、区)两级企业和机关事业单位的养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、女工生育保险五个经办机构进行合并，成立洛阳市社会保险事业管理局和各县(市、区)社保中心，实行垂直管理,精简高效。2.参保群众住院原始病历和费用清单由商业保险公司逐份审核，并将初审结果报社保经办机构复审，由市社保局同定点医院结算拨付。3.在全省率先探索异地就医结算办法，避免了异地退休人员往来报销医疗费用的奔波之苦。4.对洛阳市区域以外发生的工伤事故实行委托调查，利用保险公司全国网络优势协助调查，工伤认定部门不用委派专人到事故发生地进行调查，节约了人力和经费。5.将灵活就业人员和中小企业社保参保登记委托银行办理，方便其参保。 6. 委托企业办理社保业务，缩短了企业在服务大厅窗口办理时间。7.委托会计师事务所对社保基金及财务进行第三方监督。

王亚伟强调说，委托办理并不意味着社保机构放手不管，购买服务不等于放弃管理责任，为确保委托办理工作稳妥运行和切实加强基金安全，我市先后制订了《洛阳市社会医疗保险委托管理制度》等规定，不断探索完善和规范委托办理流程和基金管理办法，市社保局履行监管责任，依法加强对购买服务项目质量、效果进行指导与监督，形成职责到位、协调配合、违法必究的管理和监督机制。社保机构始终坚持“三不变”和“三统一”原则。“三不变”即：社会保险经办机构监督管理职能保持不变，负责的基金筹集、财政专户管理制度保持不变，社会保险部门负责的特殊疾病门诊、异地就医、转诊审批和信息数据管理权限保持不变；

“三统一”即：全市居民医保“统一管办分离制度、统一委托经办项目、统一委托业务流程”。

社会保险基本业务委托办理后，社保机构和商业保险机构各司其职，服务的本质没有变，政府运营成本却大幅降低，并且两道“闸门”共同杜绝“漏洞”。

■“洛阳模式” 创出社保委托办理新样本

从2006年开始，我市在全国第一家将市、县(市、区)两级企业和机关事业单位的养老、医疗、失业、工伤、女工生育保险五个经办机构进行合并，成立洛阳市社会保险事业管理局和各县(市、区)社保中心，实行垂直管理。建立了办理社保业务、大额补充保险、银行缴费一站式服务大厅，参保企业和职工在一个服务大厅可办理完参保登记、缴费和报销业务，改变了过去企业对多家社保经办机构，多家社保经办机构对一家参保单位的局面，方便企业参保，减轻了企业负担。2011年7月,人力资源和社会保障部在黑龙江召开的全国社保经办管理体制工作座谈会上，该局局长王亚伟作为唯一地市级经办机构负责人应邀参会，就我市“五险合一”、垂直管理经办模式作了专题经验介绍。

“五险合一”在体制上的改革精简了社保机构和人员，而“五险合一”又必然会带来社会保险的扩面、社保基金积累的增加等结果。面对业务量的不断增加与社保机构人员、场地有限的矛盾，市社保局采取了一系列创新措施。

将医疗保险的部分业务委托给保险公司办理就是其中一个典型做法。2008 年10 月，我市在伊川县开展了全国第一家城镇职工医保待遇支付初审委托商业保险办理试点，充分发挥商业保险专业精算优势、用人机制灵活的特点，使业务工作更具有专业性和权威性，通过第三方审核病例，增强了政府公信力，减少了以前由于医疗技术信息不对称产生的误解和纠纷，较好地保证了客观公正。这种“管办分开”的模式不但有效解决了社保部门人力、经费不足等困难，而且杜绝了医疗保险报销方面的人情关，得到了有关领导的肯定。2010年8月，王亚伟局长受邀参加了在武汉召开的社保业务委托管理研讨会，并介绍经验。

洛阳作为新中国成立后重点建设的工业基地，建设者来自四面八方。随着一些老职工退休回原籍居住，市社保局在全省率先探索异地就医结算办法，与上海医疗保险中心签订了异地居住就医委托报销协议，从此避免了两地退休人员往来报销医疗费用的奔波之苦。此举开创了河南省异地居住就医结算的先例，在总结经验的基础上，该局与保险公司联手，利用其全国网络优势，至2010年1月1日，我市先后在北京、天津、重庆、广州实现了异地就医费用报销的同步结算；今年起，还在沈阳、武汉、南京、哈尔滨、西安5城市开通了此业务，成为全国首个与所有直辖市签订异地就医结算的城市。这项工作受到了退休异地居住职工和转外就医参保人员的高度称赞，得到了河南省人社厅的充分肯定和推广。

不仅如此，该局从2011年7月开始对洛阳区域以外发生的工伤事故实行委托调查。以前用人单位职工在洛阳行政区域外发生工伤事故，要由我市工伤认定部门派专人赶赴事故现场，进行调查核实，调查需要时间较长，派出专人进行调查还影响正常工作，花费很大，效率也不高。实施工伤异地协查后，保险洛阳分公司接到异地工伤协查委托函后，立即协调当地保险公司相关部门，第一时间赶到现场，第一时间将异地工伤现场协查录音、录像等调查取证结果传回。实施工伤异地协查，工伤认定部门不用委派专人到事故发生地进行调查，节约了人力，节约了工伤认定经费。