常见心律失常

急诊患者常见心律失常
• 约2%的急诊病人主诉有心动过速 • 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，
PSVT 35%，AFL 8%）
• 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上
为VT
常见心律失常
心律失常概述
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度及激 动次序的异常，按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异 常两大类。
次/分 心律齐 未闻及病理性杂音。
分析病例
入院心电图 这是何种心律失常？ 室速？室上速？
P波？
食道调搏
分析病例
分析病例
这是何种心律失常？ 行食道调搏回病房后行心电图 AVRT/AVNRT?
分析病例
数小时后复查心电图
这是何种心律失常？
电生理检查及射频消融术
心律失常心电图分析小结
1.主导心律是什么？窦性或异位？或两者并存？
心室起搏律
宽QRS波心动过速鉴别：室房分离
识别室房分离的注意事项
室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别－－ 肢体导联——风吹草低见牛羊
aVF导联可见清晰的P 波，呈室房分离
宽QRS波心动过速鉴别： 室性融和波和室上性夺获
室上性夺获和室性融合波
宽QRS波心动过速鉴别：无人区电轴
• 当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区 • 分为两个区域：
房速：P′R＜RP′ AVRT和AVNRT： P′R＞RP′
心室高位：QRS波群可有微小变化，伴有房室分离易鉴别 AVNRT：下壁导联有假s波或V1导联出现假r波 AVRT：ST段上可见逆行P′波， P′R＞RP′
窄QRS心动过速的鉴别诊断
狼？狗？狐 ？
AVRT？AVNRT？AT？
逆行P波
异常的QRS波群：宽QRS波
室内差异性传导 束支传导阻滞 室内阻滞
心室预激
室性心律失常
第一步：对QRS波来自百度文库的观察 需要回答三个问题，留下一个疑问
三个问题
QRS波形态是否正常：窄/宽？
频率是否正常：过慢/正常/过快？
节律是否规整：规整/不规整？
一个疑问
P波在哪里?
心律失常的诊断-心电图
心电图诊断： 左房下部的房性 心律
心律失常的诊断-心电图
第二步：P波与QRS波有无固定关系 有：可见于窦性、室上性（房性/交界性） 房室传导阻滞 无：
房律＞室率 室率＞房率
室房分离
干扰性房室分离
室性心律失常
P波与QRS波有固定关系
窄QRS波心动过速
有 P波
是
P波倒置 P波直立
与QRS波2:1
房速
心电图诊断：AVRT：ST段上可见逆行P′波， P′R＞RP′
假 S波
心电图诊断：AVNRT：下壁导联有假s波或V1导联出现假r波
Initiating Tachycardia
AVNRT--Ablation
宽QRS波心动过速诊断要点
宽QRS波心动过速


室性心动过速
室上速伴差异性传导
室上速伴预激
2.心律失常的发生机制是什么？激动起源异常？激动传导异常？
3.心律失常是简单性或复杂性？
4.对心律失常所作的诊断能否满意的解释心电图的主要表现？
5.心律失常是否需要治疗？是否需要紧急处理？
第二步：寻找P波
窦性 房性 交界性
有
异位 房扑、房颤
P波 无
窦停、心房静止、房颤
P波的形态
窦性P波：I II aVF导联及V4-6导联直立，aVR导联倒置
心电图诊断：窦性心动过速
房性P波：区分左右房
V5-6、aVL导联 右房P波→直立 左房P波→倒置 区分心房上下部 II III aVF导联 上部→直立 下部→倒置
诉入院。
• 现病史：患者一年前出现阵发性心悸症状，持续时间
由数分钟至十余分钟不等，不伴有明显胸闷胸痛，可 自行缓解。二日前患者再次出现心悸症状，伴有明显 头晕胸闷症状，血压测不出，于当地医院就诊，给予 可达龙150mg临时静推，750mg临时静点，症状略减 轻，为求进一步诊治而来我院。
• 查体：一般状态欠佳，血压106/70mmHg，心率176
折返性心律
•1.干扰 •2.干扰性房室脱节 1.窦房阻滞 2.房内阻滞 3.房室阻滞 4.室内阻滞 •1.各种类型的心室预激 •2.隐匿性预激综合征 1.阵发性心动过速：窦房结折返、房内折返 、房室结折返、希氏束折返及束支内折返 2.反复心律及反复性心动过速
心律失常心电图分析步骤
无论遇到如何复杂的心电图，一定要抽丝剥茧的去分析，在无序中 去寻找有序的蛛丝马迹。
激动起源于窦房结
激动起源于窦房结外的节律点 被动性异位节律
房性心律 交界性逸搏及交界性心律 室性逸搏及心室自主心律
窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐
主动性异位节律
过早搏动 阵发性心动过速 加速性自主心律 房扑、房颤 室扑、室颤
激动传导异常引起的心律失常
激动传导异常
干扰 心脏传导阻滞 房室旁路传导
正常心律心电图表现：
• • • • • •
1.P为窦P，在I、II导联直立，aVR倒置
2.频率60-100bpm
3.PP间距匀齐 4.P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12-0.20s
5.QRS时限<0.12s
6.QTc正常
Anatomy and Conduction System
频率异常
窦性心动过速
① 电轴 ：-90 °
-150 °
ECG: SⅠSⅡSⅢ
②电轴：-150 ° -180 °
ECG: SⅠRⅡSⅢ
宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴， 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
宽QRS波心动过速鉴别：QRS波的同向性
• 胸前导联
①正向同向性：
VT：敏感性：60％～70 ％ SVT：A-WPW
窦性心动过缓
节律异常
窦性停搏
房性早搏
室性早搏
心房颤动
起源异常
交界性心动过速
室性心动过速
传导速度异常
PR间期延长
II度房室阻滞（I型）
II度房室阻滞（II型）
III度房室阻滞
激动次序异常
心室预激
室上性心动过速
心律失常归结为两大类
1
激动起源异常引起的心律失常
2
激动传导异常引起的心律失常
激动起源异常引起的心律失常
1,中国心血管病报告编写组，中国心血管病报告2012概要，中国循环杂志2013年第28卷6期 2,杨宝峰，蔡本志，心律失常发病机制研究进展，国际药学研究杂志2010年第37卷第2期 3, 吴兆苏，社会心理因素与心血管病关系的流行病学研究进展，《中国医学科学院学报》2001年 第1期 4，Consuelo Huerta et al, Respiratory Medications and the Risk of Cardiac Arrhythmias, Epidemiology,2005;(16)3
②负向同向性:
VT诊断的特异性和敏感性 均为100％
胸前导联正向同向性
胸前导联负向同向性
宽QRS波心动过速鉴别
• 宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视
对药物治疗的反应
• 食道电图有助于临床诊断 • 重视心电图的几项100％效应
房室分离： 100％室速
无人区电轴：
100％室速
胸前导联负向同向性：100％室速
心律失常心电图分析小结
1.主导心律是什么？窦性或异位？或两者并存？
2.心律失常的发生机制是什么？激动起源异常？激动传导异常？
3.心律失常是简单性或复杂性？
4.对心律失常所作的诊断能否满意的解释心电图的主要表现？
5.心律失常是否需要治疗？是否需要紧急处理？
分析病例
• 石某，男，43岁。因阵发性心悸一年，加重二日为主
屏气
心电图诊断：房速
P波与QRS波无固定关系
房室传导阻滞：房率﹥室率
心电图诊断：III°AVB
干扰性房室分离：室率﹥房率
1280ms
1320ms
心电图诊断：完全性干扰性房室分离
室房分离
食道电图显示室房分离： P 波频率 50 次 分 食道电图显示室房分离： P 波频率 50 次 // 分
心电图诊断：室性心动过速
第一步
第二步
第三步
心律失常的诊断-心电图
第一步：对QRS波群的观察 正常的QRS波群：窄QRS波
时限：0.06-0.11秒
肢体导联：I II III aVL aVF导联主波向上，aVR导联主波向 下（心电轴正常情况下） 胸导：V1-5导联的R波逐渐增高，S波逐渐减少 正常形态的QRS波：窦性 房性 交界性 高位室性心律失常
心电图分析例
窄QRS波心动过速
有P波，与QRS呈1:1 关系
是
P波倒置 P波直立
AVRT/AVNRT(慢-慢型)
心律失常心电图分析难点
窄QRS波心动过速诊断要点
窄QRS波心动过速：QRS时限＜120ms
为异位心动过速的心律起源：心房、交界区、房室结参与（AVRT、
AVNRT）、高位心室。 具有突发突止的特点 通过识别P波与QRS的关系有助于鉴别：
常见心律失常的心电图诊断
心律失常的流行病学
在我国，心血管疾病导致的死亡占到城乡居民死亡原因的40%以上，居 各类死因首位1 心律失常是心血管疾病常见的临床表现形式，尤其室性心动过速、心 室颤动等恶性心律失常，不但加重原有疾病，还可诱发心源性猝死2 随着生活节奏的加快，社会心理因素诸如工作压力被证实与心血管病 发生密切相关3