武汉市社会保险医疗费用申报表

武汉市社会保险医疗费用申报表

单位（社区）名称（盖章）：险种：职保居民工伤

生育离休伤残

参保人信息

姓名社保卡号联系电话身份证号电子邮箱现家庭地址

代办人信息

姓名身份证号联系电话电子邮箱

急

救申请就诊类别

1、市内急救

2、市外急救备注：

填报要求见填

报说明第三条

3、市内无卡

4、常驻外地、易地安置人员报销

就诊医院住院时间

附报资料 1.门诊病历 2.CT、B超、心电图等检查报告复印件 3.社保卡及身份证复印件

医疗费用申报

住院总费用是否死亡

报销

费用

划拨

方式

1 参保人社保卡金融帐户

2 易地安置人员划卡备注：填

报要求见

填报说明

第四条

3 划参保人员养老存折

4 划其他银行卡、存折

5 交通银行卡

6 单位代发

附报资料名称

各险种申报要求

职

保

居

保

工

伤

生

育

离

休

伤

残

1

费用资料原件：①发票②住院费用汇总清单

住院病历资料复印件：③出院小结④病案首页⑤临时医嘱⑥长期

医嘱⑦手术记录和麻醉记录（手术患者附报）⑧社保卡复印件⑨

身份证复印件

√√√√√√

2 转院审批表√√√√√√

3 未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件√

4 外地医院等级证明√

5 工伤认定书√

6 生育保险就医登记表√

7 大学生医保：实习、休学者附学校证明√

8 代办人身份证复印件√√√√√√

9 其他：

受理人：审核人：复核人：

填表说明

1、市医保中心办理申报业务：（1）市内急救（2）市外急救（含大学生医保市外急救审批）（3）离休干部和伤残军人的异地安置住院费用。

2、各辖区社保处医保科办理申报业务：（1）市内无卡（2）常驻外地、异地安置人员费用报销（3）大学生医保市内急救、市外急救、市内无卡费用审核。

3、“就诊类别”说明：（1）市内急救是指参保人员因紧急抢救直接到同济、协和医院和市内非定点医疗机构住院治疗；（2）市外急救是指参保人员因探亲、出差期间因紧急抢救在市外医疗机构住院治疗；（3）市内无卡是指参保人因社保卡遗失、损坏后或匆忙间未持卡及常弃于外地或异地安置人员回武汉，在市内定点医疗机构治疗门重门慢、进行抢救或住院治疗，以及参保大学生在实习、寒暑假和休学期间在当地（省范围内）住院治疗；（4）常驻外地、易地安置人员报销是指常驻外地或易地安置的参保人员在其选择的异地定点医院治疗门重门慢及住院的费用回汉报销。

4、“报销费用划拨方式”说明：1－6项打√确认报销费用的取款方式：（1）“参保人员社保卡金融帐户”，参保人员可持社保卡和身份证到汉口银行柜台办理取款手续（初始密码888888）；（2）“交通银行卡”，参保人可持交通银行卡到银行柜台取款；（3）“单位代发”需提供参保单位帐户信息（开户行、行号、户名和帐号）；（4）“其他银行卡”，参保人病故或医保卡遗失，可提供参保人其他银行卡，报销费用划拨相应银行。

5、“转院审批表”：参保人员转院经网上审批同意或经医保中心相关业务科室审批通过的需审批通过的需附报《转院审批表》。

6、医疗费用申报栏中附报资料第3项监护人交通银行卡指交通银行借记卡或存折，不能使用信用卡。

7、参保人员办理了商业保险的应先在社会保险经办部门办理费用申报，待社会保险经办部门办结报销手续后，可持费用结算清单到商业保险公司办理理赔手续，无原始票据或先在商业保险办理了理赔手续的不受理申报。

8、本次住院门诊的急诊、观察、治疗相关费用可合并报销。

9、请参保人在上交报销材料时，自留发票、清单及出院小结复印件备用。