科室药品出现过期的PDCA

２、制定目标： 针对以上情况， 我科室质控小组展开分析与讨论， 决定对该问题 进行整改，保证药品无过期。
二、 分析产生题目的原因
使用头脑风暴法，找出问题产生的原因：
护士长
护士
未按时清点整理药物
未提前更换快到期药物 责任心不强
护士长未定期检查 药品未定基数
夜班无交接 药品使用后未及时补充
管理知识缺乏
急
每日由治疗班护士、 夜班守 1 护士进行交接班， 使用后应及时补充； 急诊 1 班护
士每周进行检查、清点。
9、透析准备室内其他药品治疗班护士进行整理、补充、保证使用；急诊
1 班护
士每周对透析准备室内药品、治疗车内等药品进行检查、清点、更换；科室质控
小组每月质控检查 1-2 次；护士长每月检查病区药品有记录。
2015 年 5 月制定
血透室外用消毒液管理制度
１、 科室外用消毒液设专柜存放，必须加锁保管，用于放置透析机、水 机消毒用的消毒液，如：枸橼酸、次氯酸钠、冰乙酸、过氧乙酸、 84 消 毒液等。
２、 外用消毒液专用柜标识应清楚，使用覆盖整个治疗柜侧面的大红色 超大标识，两个侧面均有标识，正面设大红色小标识。
３、 对每名护士进行外用消毒液管理培训，要求人人知晓保管要求。 ４、 每周一对消毒液的进行清点、整理，放置过期、失效、变质。
.
.
八、 评价 总结经验，找出未解决的问题进行下一个 PDCA. 对科室急救备用药物过期的质量改进中， 我科室制定了工作计划及标 准，对科室备用药物质量管理的各个环节作出细致而严格的规定， 明 确各环节及相关人员的职责， 做到职责到位， 工作有序。 每月对检查 结果进行总结、处理、反馈，成功经验加以适当推广，对存在问题提 出整改意见并持续改进。
.
2
消毒 分类放置，标识清楚，药品标签清楚
4
液 加锁保管
4
14 分 护士人人知晓保管要求
4
分
项目
质量标准
值
医 准确执行透析医嘱及用药医嘱并签名
4
嘱 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1
执 执行者需复述，双人核对无误后执行
3
行 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行
3
15 护士长每周参与医嘱大查对并签名
3
分 对医嘱执行有自查、 讲评、 总结、 改进与记录 1
检查
检查
具体内容 急救车、急救箱 急救备用药及整理透析准备室内其它药品物品 急救备用药及整理透析准备室内其它药品物品 科室所有药品、物品，保证无过期、失效、变质
检查急诊 1 护士工作情况，检查科室所有药品、 物品有无无过期、失效、变质
检查以上护士工作落实情况， 确保科室所有药品、 物品无过期、失效、变质
进度 完成 完成 完成 完成
.
.
急救备用药品改善图
8 7 6 5 4 3 2 1 0
冰箱内多余肝素
药品无标签
药品未及时补充
改善前例数 改善后例数
七、标准化，固定成绩
血透室药品安全管理制度
1、血透室内所有药品，仅供患者使用，其他人员不得私自取用。
2、特殊药品如：放射性、精神药品及毒麻药品应特殊保存；贵重药品应制定基
人员相对固定，责任落实、方便督查。 ６、 减少科室备用药的种类及数量， 同急救药品定基数管理， 建立交接班本，
班班交接，用后及时补充，保证使用。 ７、 保证药品到科室及即检查有效期并立即写在药品盒上，药品采用右进左
出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药品使用有序。
五、执行计划
六、检查计划实行的结果
10、科室药品的存放遵循：右进左出、后进前出、先到期先使用的原则，保证药
品使用有序。 药品领用入科室， 应立即检查有效期并将失效日期用签字笔大写在
药品盒上，药品禁止裸放。
11、药品拿取、放入只能由护士进行操作，工人不得参与。
2015 年 5 月增订
.
药品管理流程图
工人药房取药
药品使用后立即 请医生开具医嘱
责任不落实
无专人管理
救
管理意识淡薄，不知晓其重要性
备
品种多、数量少 使用频次低
用
药品使用拿取放置随意
药
存在不 必要 的
工人直接放药入柜
过
药品存储
期
药品拿取与整理存在时间差
缺乏放置规则
药品存储
药品流通
.
.
急救备用药品过期的原因分析表 1
例数
问题
10
药物乱放
6
药品裸放
17
药品混放
原因 管理知识缺乏 责任心不强 无专人管理
制定日期： 2015 年 4 月 成都市中西医结合医院
成都市第一人民医院
血透室安全用药管理质量评价标准
检查部门： 受检科室： 项目
质量标准
检查日期： 病历号及检查结果：
分值
有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药
1
品、医疗用毒性物品等）的使用与管理规章制度
结构 有高浓度电解质、易混淆（看似、听似）药品的储
接制度，每日检查，防止积压，确保应急使用。
5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
6、需要冷藏的药物应存放在冰箱内保存，如：肝素等，温度符合药品存放要求，
每日有温度监测记录。
7、高危药品如：氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等应使用醒目标识，专柜存放。
8、科室急救备用药品按照急救药品进行管理，药品定品种、定数量、定位置，
结果 无医嘱执行缺陷
5
（ 10 无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生
5
分）
应得总分：
说明及异常处理措施
总分
实得总分： 得分百分比：
接受检查者签名：
1.能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在 检查结果栏内用“ NA ”表示。
2 .应得总分 =总分 -未涉及项目分；实得总分 =涉及项目得分总和；得分百分率 =实得总分 /应得总分× 100%。
数，指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3、指定专人管理病区药品， 每周检查； 特殊药品、 贵重药品应每日清点并记录；
重点检查、清点药品种类、数量来自百度文库质量，有无失效、过期及变质现象，如发
现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。护
士长定期检查病区药品有记录。
4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签和效期清楚，建立交
科室急救备用药物过期的质量改进进度表
时间
2015 年 4 月
4 月 23 日 -30 日 5 月 4 日 -10 日
5 月 11 日 -17 日 2015 年 5 月
2015 年 6 月
5 月 18 日 -31 日 6 月 1 日 -19 日 6 月 20 日 -30 日
内容 原因分析，做鱼骨图 1 增订科室药品安全管理制度 2 确定药品基数及交接班本 1 科室药品安全管理制度、 安全用 药管理质量评价标准培训 2 定专人管理，人人知晓 3 确定质控小组成员检查时间及 方式 4 责任心及药品管理重要性教育 检查工作落实情况，修订措施 检查工作落实情况，修订措施 总结、分析、持续改进
中，并组织所有护士学习，保证人人知晓。 ３、 加强护士责任心教育，说明药品管理的重要性，保证药物按时清点、提
前更换、使用有序。 ４、 建立护士、质控小组、护士长三级质控体系，仍由治疗班护士按职责清
理药物，质控小组、护士长定期督查，保证药品安全有效。 ５、 根据科室情况，由急诊 1 护士负责急诊当月的药品管理，保证药品管理
药品取回后护士立即 在药盒上注明效期
.
立即补充放入固 定位置保存
血透室药品、物品管理分工表
检查频次
每日 1 次
每周 1 次（周一） 每周 1 次
（时间自定） 每月 2 次
（时间自定） 每月 1 次 +不定 期检查
（时间自定）
责任人 管组护士 治疗护士 治疗护士 急诊 1 护
士 病室管理
小组 护士长
职责 交接班 交接班 检查整理 检查整理
1
（ 5 存要求
分） 有静脉药物配制操作规范
1
有输液反应应急预案
1
执行给药医嘱的护士资质符合要求
1
药品专人管理
2
对药品数量、质量及有效期进行动态管理
4
药品严格交接班，有交接记录
1
药品存放遵循右进左出、 后进前出、 先到期先 2
药 使用的原则，药品使用有序
过程 品 用于药品存放的药柜、冰箱等处清洁整齐
急救备用药品过期的原因分析图 2
20
15
10
5
0 原因
三、要因确认
根据原因分析，确定问题的主要原因为： １、 管理知识缺乏 ２、 责任心不强 ３、 护士长未定期检查 ４、 无专人管理
.
管理知识缺乏 责任心不强 无专人管理
.
５、 存在不必要的药品存储 ６、 药品使用拿取放置随意
四、制订措施和计划
１、 组织全体护士学习药品管理制度及新的安全用药检查标准。 ２、 建立科室备用药品管理制度及流程，将药品领取使用规则写入管理制度
2
（ 85
管
备用药品编号、定量、定点、定位保
2
分） 理 急救 存
备用
定期检查，失效期前 6 个月内更换
3
药品
做好交接班
4
12 分
用后及时补充
3
高危 有高危药品目录
2
说明及异常处理措施
.
.
药品 专柜存放
3
9 分 二级医院加锁管理（等级医院评审标
2
准要求）
有高危警示标识
2
分区存放
3
冰箱内高危药品有警示标识
3
冰箱
易混淆药品有警示标识
3
药品
药品有启用日期及过期日期
3
17 分
冰箱温度符合药品存放要求
3
每日有温度检测记录
2
有抢救药品目录及数量清单
2
抢救 抢救车内高危药品有警示标识
3
药品 抢救车内易混淆药品有进行标识
3
16 分 每班检查药品数量、质量及有效期
5
抢救药品用后及时补充完整
3
外用 专柜存放，标识醒目
.
科室急救备用药品过期的质量改进
一、 现状分析，找出题目
１、背景 透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。 由于科室工作的人 员较少，工作量大及血液透析工作的特殊性， 一直未固定专人对透析准备室及治 疗车内的药品进行定期清点， 只是由治疗班护士每日进行清点与交接， 护士长月 质控管理。而治疗班劳动强度大，护士每日一换，故存在护士责任心不强、未按 时整理或流于形式的现象。 在２０１５年３月护理部质控检查工作中， 质控老师 在透析准备室内发现３支备用的去甲肾上腺素过期，被“单否” ，检查为“不合 格”，得分 82.49%。