中国太平洋保险集团理赔管理流程

理赔管理流程（产险）–（草案）

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目录

第一部分概述1

1定义与范围1

2职能说明3

3理赔运作分类6

第二部分业务流程9

1报案受理与立案9

1.1 流程图9

1.2 管理方法10

1.3 流程描述11

2.核赔17

2.1 流程图17

2.2 管理方法18

2.3 流程描述19

3.结案赔付26

3.1 流程图26

3.2 管理方法27

3.3 流程描述27

4.追偿和残值处理34

4.1 流程图34

4.2 管理方法35

4.3 流程描述35

第三部分附件38

附件一内部制度索引38

附件二新增/改进单据索引38

附件三内部管理报告39

附件四主要业绩考核指标样本汇总53

第一部分概述

1 定义与范围

理赔定义财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成损失，

以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保险人向保险人

提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济损失的义务和责任的

履行过程。

理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追偿和残

值处理，相关的定义如下：

▪受理，指对被保险人申报的出险案情进行记录，了解和核实，以待理

赔处理的过程。

▪核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规定，在授权范围内，对

受损标的进行保险责任，损失项目和损失费用审定的过程。

▪结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求做出核定，确定属于保

险责任的，与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任

的过程。

▪追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人

赔偿后取得权益转让；法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿

的行为。

▪现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依据，估

损人员进行现场拍照绘制图片，调查出险情况，组织施救，处理损余，

核算实际损失的过程。

▪抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对被保险人报案记录，确

定案件属于保险标的和保险责任的行为。

工作范围本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行

了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键

考核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方法等，但为了体现流程

控制的完整性，诸如此类的制度在以索引的形式，列示本手册的附件中。

财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则：

-严格遵循条款，严格控制风险，严守信用；

-实事求是的原则；

-主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时支付

赔款；

-建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误用保

单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录；

-建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的理赔

作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作

等情况；

理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出，摊回

分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。

▪赔款支出科目的会计核算政策如下：

-核算公司财产保险业务按保险合同约定支付

的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。

-发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金”、“银行存款”科目；已支付部分预付赔款的赔

案，在结算时，按保险合同约定的赔款金额，

借记本科目，按预付的赔款金额，贷记“预付

赔款”科目，按补付的赔款金额，贷记“银行

存款”科目

-收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款支

出，借记“物料用品”科目，贷记本科目。错

赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支出，借记“现

金”、“银行存款”科目，贷记本科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目,结转后本科目无余额.

▪摊回分保赔款科目的会计核算政策如下：

-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的

应由其承担的赔款。

-向分保接受人发出分保业务账单时，应按账单中标明的分保费金额，借记“分出保费”科目，

按账单中标明的赔款、费用等项目金额，贷记

本科目、“摊回分保赔款”等科目，按其差额，

贷记或借记“分保业务往来”科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目,结转后本科目无余额.

▪摊回分保费用科目的会计核算政策如下：

-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的

应由其承担的各项费用。

-公司向分保接受人发出分保业务账单时，应按账单中标明的分保费金额，借记“分出保费”

科目，按账单中标明的费用、赔款等项目金额，

贷记本科目、“摊回分保费用”等科目，按其

差额，贷记或借记“分保业务往来”科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”科目，结转后本科目应无余额。

▪追偿款收入科目的会计核算政策如下：

-核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。

-收到追偿款时，借记“现金”、“银行存款”

科目，贷记本科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目余额转入“本年利润”科目，

结转后，本科目应无余额。

2 职能说明