眼科住院病历模板(清晰整齐)

眼科住院病历(第1次) 过敏史：
姓名：性别：年龄：籍贯：
职业：婚配：民族：入院日期：
现在住址：邮编：病史采集日期：
联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：
联系人住址：联系电话：可靠程度：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
月经史：
家族史：
体格检查
T P R BP
发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼详见专科检查。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。

腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室及辅助仪器检查
暂缺。

专科检查
眼
别
右眼左眼
视力视力：
矫正视力：
视力：
矫正视力：
眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，
无内、外翻，无倒睫
眼睑皮肤无红肿及压痛，无
内、外翻，无倒睫。

泪器泪腺无红肿、压痛，泪点
位正，泪囊区皮肤无红
肿、压痛，无脓性分泌物
溢出，冲洗通畅。

泪腺无红肿、压痛，泪点位
正，泪囊区皮肤无红肿、压
痛，无脓性分泌物溢出，冲
洗通畅。

结膜结膜无充血、水肿及增
生，无乳头、滤泡及瘢痕，
结膜囊未见分泌物。

结膜无充血、水肿及增生，
无乳头、滤泡及瘢痕，结膜
囊未见分泌物。

巩膜无黄染、充血、结节、隆
起及压痛。

无黄染、充血、结节、隆起
及压痛。

角膜直径约11.0mm，透明，
无混浊、浸润、溃疡。

fl
（-），kp（-）
直径约11.0mm，透明，无
混浊、浸润、溃疡。

fl（-），
kp（-）
前房深度正常，无积血、积脓
及异物，闪辉（-）
深度正常，无积血、积脓及
异物，闪辉（-）
虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘
连、萎缩及新生血管。

虹膜棕色，纹理清，无粘连、
萎缩及新生血管。

瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，居
中，直接对光反射灵敏
瞳孔圆，直径约3mm，居中，
直接对光反射灵敏
晶
状
体
透明，无混浊及脱位。

透明，无混浊及脱位。

玻
璃
体
透明，无混浊、积血。

透明，无混浊、积血。

眼眶眼眶对称，无眶缘缺损、
压痛、肿块、球后脓肿、
血肿，无眶壁骨折。

眼眶对称，无眶缘缺损、压
痛、肿块、球后脓肿、血肿，
无眶壁骨折。

眼球饱满，无突出、内陷、萎
缩，无内斜、外斜、上下
斜，运动自如。

饱满，无突出、内陷、萎缩，
无内斜、外斜、上下斜，运
动自如。

眼
压
mmHg mmHg
眼底眼底视盘边界清，色淡
红，C/D约0.3，黄斑中
心凹反光可见，视网膜及
血管未见明显异常。

眼底视盘边界清，色淡红，
C/D约0.3，黄斑中心凹反
光可见，视网膜及血管未见
明显异常。

住院医师:
主治医师:。