双胎妊娠临床处理指引

2017
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2020/4/19
? 段涛， ? 上海同济大学附属第一妇婴保
健院产科， ? Email：
双胎妊娠
1.双胎妊娠临床处理指南（第一部分）双胎妊娠的孕期监护及处理
2.双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治
? 本指南分为 3部分：
? 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、 妊娠期监 护、 早产预防及分娩方式的选择；
? （2）如果判断绒毛膜性有困难时， 需要及时转诊至区域性产前 诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级 E）。
? 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；
? 而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同， 分别演变成为双绒毛膜 双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；
? 若分裂发生的更晚， 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、 甚至联体 双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎， 而双绒毛膜双胎不一定是 双卵双胎。
。
? 问题 8： 卧床休息可以减少双胎妊娠早产发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双 胎妊娠的结局（推荐等级 A）
? 问题9： 子宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 无证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产 的发生 （推荐等级 B）。
? （3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第 9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个 胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的 1%～2%.
? （4）联体双胎：受精卵在受精第 13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个， 形成不同形式的联体儿（ Conjoined twins ），极罕见。约占 1/1500。
? 妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有 1个羊膜腔，则是 双绒毛 膜双Байду номын сангаас膜双胎 ；在1个妊娠囊中观察到 2个羊膜腔，则为 单绒毛膜 双羊膜双胎 ；
? 在1个绒毛膜腔中同时显示 2个卵黄囊，则为 单绒毛膜双羊膜双胎 ， 如仅显示1个卵黄囊，则是 单绒毛膜单羊膜双胎 。
二、 双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
单卵双胎4种类型
? （1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑椹期（早期胚泡），相当于受精后 3日内，形 成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。两个羊膜囊之间，隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两 个。此种类型约占单卵双胎的 30%.
? （2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第 4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分 化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，此种类型约 占单卵双胎的 68%.
? 妊娠32~34周酌情终止妊娠， 以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿 面临的风险， 终止妊娠前进行促胎肺成熟治疗 [18] 。
? 单绒毛膜双胎，剖宫产为推荐的分娩方式。
四、 双胎妊娠早产的诊断、 预防和治疗
? 问题6： 产科病史和临床症状与早产的关系？
[? 专家观点或推荐 ] 既往早产史与双胎妊娠早产的发生密切相关 （推荐等级 B）。
医师的密切合作。发现异常时， 建议及早转诊至有条件的产前 ? 诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级 B）。 ? （2）在充分知情告知的基础上， 妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊
膜囊双胎的监护， 酌情适时终止妊娠 （推荐等级C）。
? 单绒毛膜双羊膜囊双胎由于存在较高的围产儿病率和死亡率， 建 议自妊娠 16周开始， 至少每 2周进行 1 次超声检查。
? 双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理。
? 建议在妊娠中期每月至少进行 1 次产前检查。由于双胎妊娠的妊 娠期并发症发生率高于单胎妊娠， 建议在妊娠晚期适当增加产前 检查次数。至少每月进行 1 次胎儿生长发育的超声评估和脐血流 多普勒检测。
? 问题 5： 如何进行单绒毛膜双胎的妊娠期监护？ ? [专家观点或推荐 ] ? （1）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声
? 问题 2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？
[? 专家观点或推荐]
? （1） 妊娠 11~13周+6超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度 （nuchal translucency， NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风
? 险， 并可早期发现部分严重的胎儿畸形 （推荐等级B）。 ? （2） 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合
取样 [15-16]
（ 证据等级Ⅱb）。
? 双胎妊娠可以进行绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺。
三、 双胎的妊娠期监护
? 问题4： 如何进行双绒毛膜双胎的妊娠期监护？
[? 专家观点或推荐 ] 双绒毛膜双胎较单胎需要进行更多次的产前检 查和超声监测， 需要有经验的医师对此种高危妊娠进行妊娠期管 理 （推荐等级 B）。
? 多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率增高， 属于高危妊娠范畴，临床上应以重视。
双胎的类型及特点
? 1、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎（ dizygotic twin）。双卵双胎约占双胎妊娠的 70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及 遗传因素有关。两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同， 故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，但指纹、外貌、精神类型等 多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿 面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。
? 问题 12： 宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 与单胎妊娠类似， 双胎妊娠中宫缩抑制剂的应 用可以在较短时期内延长孕周， 以争取促胎肺成熟及宫内转运的 时机（推荐等级 B）
五、 双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周
? 问题13： 双胎妊娠如何选择分娩方式？
[? 专家观点或推荐 ]
受精后第9～13日 （羊膜囊形成后） <1%
单绒毛膜囊单羊膜囊双 胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA)
? 联体双胎
? 受精第13日后（原始胚盘形成 后）
一、 双胎绒毛膜性的判断
? 问题1： 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
[? 专家观点或推荐 ]
? （1） 妊娠早、 中期 （妊娠 6~14周）超声检查发现为双胎妊娠 时， 应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等 级 B）。
? 在妊娠 6~9 周， 可通过孕囊数目判断绒毛膜性 [8] 。 ? 妊娠 10~14 周， 可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。 ? 单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈 “T” 征， 而双绒毛膜双胎胎膜融合处
夹有胎盘组织， 所以胎盘融合处表现为 “双胎峰”（或 “λ” 征） [911]。妊娠中期 “双胎峰” 或 “T” 征不容易判断， 只能通过分离的胎 盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。
? 2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎（ monozygotic twin）。单卵双胎约占双胎妊娠 30%.形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、 医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性 别、血型及外貌等相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下 述4种类型。
? 单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症， 如双胎输血综合征 （twin-twin transfusion syndrome ， TTTS）、 双胎动脉反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence ， TRAPS）及双 胎选择性生长不一致等， 且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点， 如果其中之一发生胎死宫内， 对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。 因此， 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。
? 如为 2个胎盘或性别不同， 则为双绒毛膜双胎； ? 如 2个胎儿共用一个胎盘， 性别相同， 缺乏妊娠早期超声检查资料， 绒
毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性， 但准确 性不佳。
? 如绒毛膜性诊断不清， 建议按单绒毛膜双胎处理 （证据等级Ⅱa或Ⅱb）
B超检查做出双胎膜性的诊断
? 单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕发生率较高， 整个妊娠期包括围 分娩期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内， 故建议选择剖 宫产术终止妊娠 [34（ ] 证据等级Ⅱa）。
? 问题15： 如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周？
? 双卵双胎 ? 由两个卵子分别受精形成
? 单卵双胎4种类型 ? 由一个受精卵分裂形成
单卵双胎
桑椹期受精后第 2～3日 （早期囊胚）
18～36%
双绒毛膜囊双羊膜囊 双胎( dichorionicdiamniotic twin, DCDA )
受精后第4～8日 （晚期囊胚） 66% 单绒毛膜囊双羊膜 囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)
? （1）双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、 胎方位、 孕产史、 妊娠期合并症及并发症、 子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判 断， 制定个体化的指导方案， 目前没有足够证据支持剖宫产优 于阴道分娩 （推荐等级 C）。
? （2）鉴于国内各级医院医疗条件存在差异， 医师应与患者及家 属充分沟通交流， 使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险 及处理方案、 剖宫产的近期及远期的风险， 权衡利弊， 个体化 分析， 共同决定分娩方式 （推荐等级E）
? （3）对于双绒毛膜双胎， 应对两个胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎， 通常只需对其中任一胎儿取样； 但如出现 1胎结构异常或双胎大小发育 严重不一致， 则应对两个胎儿分别取样 （推荐等级B）。
? （4）对于早期绒毛膜性不清， 或者单绒毛膜双胎其中 1个胎儿
结构异常、 2个胎儿体质量相差较大者， 均建议行 2个羊膜腔的
? 问题7： 子宫颈长度测量能否预测早产？
? [专家观点或推荐 ]
? 经阴道子宫颈长度测量及经阴道检测胎儿纤连蛋白可用于预测双 胎妊娠早产的发生， 但目前没有证据表明哪种方法更具优势 （推荐等级 B）。
? 多数学者认为， 妊娠18~24周双胎妊娠子宫颈长度 <25 mm 是预测
早产的最理想指标 [20]
征的筛查 （推荐等级E）
? （3）建议在妊娠 18~24周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位 的关系影响结构筛查质量， 有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿 心脏在内的结构筛查 （推荐等级C）
? 建议在妊娠 18~24周， 最晚不要超过 26周对双胎妊娠进行超声结 构筛查[14] 。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质
? 问题 14： 绒毛膜性能影响双胎妊娠分娩方式的选择吗？
? [专家观点或推荐 ] 无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜 双羊膜囊双胎可以选择阴道试产。单绒毛膜单羊膜囊双胎建议行 剖宫产终止妊娠 （推荐等级 B）。
? 无合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎及单绒毛膜双羊膜囊双胎分娩 方式的选择主要依据双胎儿的胎方位。
? 第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；
? 第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的 一系列专家共识。
定义
? 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿，称多胎妊娠。其中以双胎 妊娠最多见。
? 双胎妊娠：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠，其发生率在不 同国家、地区、人种之间有一定差异。
? 问题 10： 孕激素可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 孕激素制剂无论阴道给药或者肌内注射均不能 改变早产结局 （推荐等级 B）。
? 问题 11： 双胎的促胎肺成熟方法与单胎不同吗？
? [专家观点或推荐 ] 对早产风险较高的双胎妊娠， 可按照单胎妊娠 的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗 （推荐等级 C）。
量， 筛查较为困难。
? 问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
? [专家观点或推荐] 双胎染色体检查的指征与单胎妊娠相似。
? （1）对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇， 要及时给予产前诊断咨询 （推荐等级 E）。
? （2） 双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。 建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行 （推荐等级B）。