双胎妊娠临床处理指南(第一部分)tgz
双胎妊娠指南(草稿)
问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
推荐 发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估（B） 由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询（A）
问题9： 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗？
推荐 孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局（B） 24-31周宫颈长度＜25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无统计学差异。671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究，使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。
什么是选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎，如出现两胎儿的体重差异，应怀疑选择性生长受限，由于选择性生长受限的转归呈多样性，建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。
怎样诊断选择性胎儿生长受限？
单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。 SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。
问题10： 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗？
推荐 对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C） 对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ） 目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药（Ⅳ/Ⅲ） 2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药
2021临床医学 妇产科学-妊娠并发症-双胎妊娠-双胎妊娠分类及临床特点.doc
多胎妊娠分类及临床表现一次妊娠有两个或两个以上的胎儿称为多胎妊娠。
其中以双胎妊娠最多见。
多胎妊娠与孕妇的胎次、家族史及促排卵药物的应用有关。
本节主要讨论双胎妊娠。
【分类】一、双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎。
两个卵子可从同一个成熟卵泡排出，或来自同一卵巢的不同成熟卵泡，或者分别从两则卵巢的成熟卵泡排出。
由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别、容貌可不相同。
双卵双胎的两个受精卵各自种植在子宫内不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊。
有时两个胎盘紧靠一起相互融合，两层绒毛膜亦融合成一层，但两者间血循环并不沟通，胎囊间的中隔仍由两层羊膜和一层绒毛组成。
二、单卵双胎由单一受精卵分裂而成的双胎称单卵双胎。
由于胎儿基因相同，故其性别相同，容貌相似。
单卵双胎的胎盘和胎膜根据受精卵复制时间的不同而有以下几种情况：1在桑椹胚前复制，两胎囊间的中间隔与双卵双胎者相似，每个胎儿具有自己的胎盘，羊膜和绒毛膜。
2在囊胚期，两个胎儿具有共同的胎盘和绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间的中间隔为两层羊膜。
3如在羊膜囊形成后，则两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎膜一层绒毛膜和一层羊膜腔内。
单卵双胎的胎盘间往往有血液循环相通，其中动—静脉吻合可能引起严重的双胎输血综合征，致使一胎儿血量增多，心、肝、肾增大，体重增长快，另一胎儿则出现脱水、心脏小，体重轻，羊水少，严重者可导致胎儿死亡。
无论单卵或双卵双胎，如其中一个胎儿在早期死亡，可被另一个胎压成薄片，称为纸样胎儿。
【临床表现】一、妊娠期一般早孕反应较重，子宫增大明显，24周后尤为迅速。
妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿、静脉曲张等压迫症状。
双胎孕妇易患缺铁性贫血。
双胎妊娠时还容易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘等。
双胎妊娠多为纵产式、以一头一臀最常见。
由于子宫过度膨大，双胎妊娠容易发生胎膜早破和早产。
双胎妊娠的胎盘较大，有时扩展到子宫下段和宫颈内口，形成前置胎盘，造成产前出血。
双胎妊娠临床处理指南
对于出现并发症的孕妇，如妊娠期高血压、糖尿病等，应进行必要的药物治疗和干预。
分娩方式选择与计划
要点一
分娩方式选择
根据孕妇和胎儿的情况，选择合适的分娩方式，如自然分 娩、剖宫产等。
要点二
分娩计划
制定详细的分娩计划，包括分娩方式、产程监测、分娩过 程中的用药等。
04
双胎妊娠的特殊问题与 处理
复杂性双胎妊娠的处理
孕期监护
对于复杂性双胎妊娠，孕期监护 尤为重要，需要定期进行产检，
监测胎儿的生长和健康状况。
早期干预
如发现胎儿生长受限或出现其他 并发症，医生可能会建议进行早 期干预，如药物治疗或改变生活
习惯。
提前分娩
在某些情况下，医生可能会建议 提前分娩，以确保胎儿的健康和
安全。
双胎输血综合征的处理
单绒毛膜双胎的特殊问题
早产风险
由于单绒毛膜双胎的胎盘融合， 使得胎儿在子宫内的生长空间受
限，因此早产的风险较高。
胎儿生长不一致
由于共享一个胎盘，单绒毛膜双胎 的胎儿之间可能会出现生长不一致 的情况，即一个胎儿可能生长较快 ，另一个较慢。
胎儿并发症
单绒毛膜双胎的胎儿可能会出现一 些并发症，如低血糖、低钙血症、 呼吸困难等。
发生率与影响因素
发生率
双胎妊娠在自然受孕中的发生率约为 1.5%-2%。
影响因素
遗传因素、辅助生殖技术、年龄、多 胎妊娠史等是影响双胎妊娠发生率的 因素。
临床重要性
01
02
03
并发症
双胎妊娠易出现早产、贫 血、妊娠期高血压疾病、 妊娠期糖尿病等并发症， 对母婴健康构成威胁。
胎儿生长受限
由于子宫内空间有限，双 胎妊娠的胎儿生长受限风 险较高，需要密切监测。
双胎妊娠诊疗规范
唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范一、双胎分类1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎, 约占双胎妊娠的70%,与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。
两个受精卵的遗传基因不完全相同。
2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。
一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。
受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：(1)双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑奁期(早期胚泡)，相当于受精后3 日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。
约占单卵双胎的30%。
(2)单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4〜8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。
约占单卵双胎的68%。
(3)单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9〜13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。
约占单卵双胎的1〜2%。
(4)联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。
二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。
单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“入”征）。
单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS, sIUGR, TRAPS , TAPS等。
而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。
因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。
单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。
2015 双胎妊娠临床处理指南(第1部分)孙路明
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分）———双胎妊娠的孕期监护及处理中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组前 言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会（Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。
本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。
本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。
本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（今后逐步推出）。
希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。
本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。
随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。
ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院）参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院），方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院），刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院）一、双胎绒毛膜性的判断问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。
双胎妊娠
助产及第二胎儿剖宫产术的准备。
第一胎儿为头先露应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不
作为分娩方式选择的主要依据。
第一胎儿为非头位时可放宽剖宫产指征。 单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。
双胎妊娠的最佳分娩孕周
对无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议 38周终止，如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产。 对无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密检
双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
妊娠11-13+6周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发
生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征 的筛查。 建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查。
双胎的妊娠期监护
双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，必要时增加产前检查 次数及超声检测。 单绒毛膜双羊膜囊双胎的监护需产科医师和超声医师的密
ACOG推荐两个胎儿的出生体重相差15%-25%即为双胎生 长不一致。 SOGC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质 量相差>20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会的界定范围是两个胎儿估测体质量
相差>25%. 我国大多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%.
双绒毛膜双胎妊娠并发症
测下至妊娠37周分娩。
单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周。 复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。
双胎妊娠阴道分娩中需注意的问题
应由有经验的产科医师及助产士共同观察产程。 专人对产程进行全程监护。 应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪。
应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露。
20周后羊水最大深度>10cm），同时另一胎儿出现羊水过
双胎妊娠中1胎儿死亡之后的处理
双胎妊娠中1胎儿死亡之后的处理
侯春梅
【期刊名称】《川北医学院学报》
【年(卷),期】2003(018)003
【摘要】@@ 双胎妊娠中1胎死亡的处理主要取决于孕龄及胎儿死亡的时间,一般来说,孕龄越大,胎儿死亡时间越长,对母体及生存胎儿危害就越大.
【总页数】1页(P171-171)
【作者】侯春梅
【作者单位】武胜县医院,四川,武胜,638400
【正文语种】中文
【中图分类】R714.23
【相关文献】
1.双胎妊娠一胎儿存活一胎儿死亡病例分析 [J], 杨晓琴
2.双胎妊娠临床处理指南(第一部分)——双胎妊娠的孕期监护及处理 [J], 中华医学会妇产科学分会产科学组;中华医学会围产医学分会胎儿医学学组
3.双胎妊娠临床处理指南(第二部分)——双胎妊娠并发症的诊治 [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
4.待产时观察处理不及时致胎儿死亡 [J],
5.胎膜早破合并脐带脱垂致双胎妊娠之胎儿死亡1例 [J], 王华;张春旺
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双胎妊娠
3、病情观察：及时发现并发症及时处理 4、症状护理 针对各种压迫症状而处理
九、护理措施
ห้องสมุดไป่ตู้
5、治疗配合
认真观察产程进展及胎心率，及时发现异常及时处
理。
正确处理第一胎儿娩出后的情况
第一胎儿娩出后应及时断脐；第一胎儿娩出后应
防止第二胎儿胎位的改变，可用手或纱袋固定胎
位；
九、护理措施
5、治疗配合
单卵双胎
但其胎盘和胎膜根据受精卵
分裂时间不同而各异。 若分裂复制在受精后第 13日以上，原胎胚盘形
成之后，则可能导致不
现程度、不现形式的联 体儿。
四、临床表现
生理方面
妊娠期
分娩期
心理方面
妊娠期（症状）
早期
早孕反应重； 长大明显，易出现压迫症状； 贫血、妊高征、羊水过多 前置胎盘、早产、胎位异常。
形成双羊膜囊腔、单绒
毛膜，故双胎共同拥有 一个胎盘及绒毛膜，其 中隔有两层羊膜。
较多见，约占2／3。
每个胎儿均有一根脐带，
单卵双胎
但其胎盘和胎膜根据受精卵
分裂时间不同而各异。 在羊膜囊形成后即受精 后9～13日分裂，则两
胎儿共用一个胎盘，共
存于一个羊膜腔内。
罕见，不足1％。
每个胎儿均有一根脐带，
两胎儿因基因的不同，故其性别、血型、
容貌不定相同
单卵双胎
由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠；
约占双胎妊娠的 1／3；
因胎儿基因相同，故性别、血型、容貌等
完全相同。
多卵双胎
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因 血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险， 共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等更新了其团队发表于2011 年的meta分析。新的研究发现，当双绒毛膜 双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时， 另一胎胎死宫内的发生率为22.4%、早产的发生率为 53.7%，产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%、10%和 21.2%。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常 的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险 增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱ b）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内 状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？ 【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细 的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B） 双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等包括10877 例双胎妊娠 的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 时，发生死胎的OR 值分别是9.8、7.0、17.4和22.9，其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄 儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛 膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择 适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱ b）
双胎妊娠临床处理精品PPT课件
建议自妊娠16周开始，至少每2周进行1次超声检查
由有经验的超声医师进行检查，评估内容包括双胎的生 长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情检测胎 儿大脑中动脉血流和静脉导管血流
单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期即可能存在双胎间 的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。
目前，我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料， 且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南
指南的依据： 主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合
我国临床实践现状，
参考2011年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians andGynaecologists，RCOG）
单绒毛膜双胎的特殊性，部分严重的单绒毛膜双胎并发 症，如TTTS、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）和双胎之一畸 形等均可能产生不良妊娠结局。
建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风 险，结合患者的意愿、文化背景及经济条件制定个体化 诊疗方案[17]（证据等级Ⅱb）。
妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步 发现双胎生长发育可能存在的差异
双胎妊娠的妊娠期热量、蛋白质、微量元素和维生素的 需求量增加，缺铁性贫血较为常见（证据等级Ⅱb）。
（1）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师 和超声医师的密切合作。发现异常时，建议及早转诊至 有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级B）。
检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险。
建议定期进行超声检查，评估胎儿的生长发育和多普勒血 流，在适当的孕周也可以通过胎心电子监护发现胎儿窘迫 的早期征象。
单绒毛膜双胎妊娠管理指南(2023)要点解读
单绒毛膜双胎妊娠管理指南(2023)要点解读相比双绒毛膜双胎，单绒毛膜双胎发生不良结局的风险更大，同时具有较高的胎儿畸形率、早产率、胎儿及新生儿死亡率。
加拿大妇产科医师学会(the S ociety of Obstetrician and G ynaecologists of C anada,SOGC) 回顾了正常和复杂性单绒毛膜双胎妊娠的系统评价结果、随机对照临床试验和观察性研究结果，发布了第440号临床实践指南。
该指南旨在为产科医师提供适当的指导，及时并洽当地识别和处理单绒毛膜双胎的各种并发症，从而降低围产丿切茵率和死亡率。
推荐1：在自然妊娠中，建议使用头臀长较大的一个胎儿来估计胎龄（弱推荐，中等质量证据L推荐2：在所有的多胎妊娠中，应在妊娠11+O ~ 13+6周评估发育清况、胎龄、绒毛膜性和羊膜性（强推荐、高质量证据1推荐3：如果不能通过超声检查确定绒毛膜性，则应按照单绒毛膜双胎进行孕期管理（弱推荐，中等质量证据).解读双胎妊娠应在头臀长(crown-rump length, CRL)45 ~ 84mm（妊娠11+0~13+6周）时核实孕周。
虽有研究提出，可以使用较小胎儿的CRL或两胎儿平均CRL来确定孕周。
然而，使用较小胎儿CRL估计孕周时，可能误认为较大胎儿的生长速度超过实际孕周，进而错误地认为较小胎儿的生长速度与实际孕周相符。
因此，最常用的方法是利用较大胎儿的CRL来估算孕周[1 1绒毛膜性是影响双胎妊娠结局的主要决定因素。
在妊娠11+0~13+6周时，通过测量绒毛膜的厚度和评估其插入胎盘时的外观，可以可靠地确定绒毛膜性［2-3].双绒毛膜双胎胎盘的绒毛膜实质插入双胎隔膜间隙产生“入＂征。
单绒毛膜双胎胎盘的两层羊膜间没有绒毛膜插入而形成"T“征。
单绒毛膜双胎由于胎盘血管共享不平衡，较易发生双胎输血综合征等并发症，且较双绒毛膜双胎具有更高的围产期死亡率、坏死性小肠炎发生率及神经系统疾病发生风险［2,4-5].,当绒毛膜性不能确定时，特别是在单一或融合胎盘和胎儿性别一致的情况下，应视为单绒毛膜双胎[1-2].,推荐4在双胎妊娠的产前超声检查中，应根据其横向（右／左）或垂直（上／下）方向进行标记，而不是根据其靠近子宫颈的口位置进行标记；在随后的所有超声检查中都应保持同种标记（强推荐、中等质量证据).,解读：在横向（右／左）定位的双胎中，母亲右侧的胎儿通常被标记为双胎A。
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更
新)
介绍
本文档是针对双胎妊娠临床管理的指南，为医生和医疗团队在处理双胎妊娠时提供详细的指导和建议。
本指南基于最新的研究和临床经验，旨在提供全面的临床管理方案。
诊断
- 针对双胎妊娠的诊断应该通过超声检查和其他相关检测来确定。
- 在诊断中需要考虑胚胎数目、胚胎位置和周围环境等因素。
监测与管理
- 双胎妊娠的监测应包括定期的超声检查和产前检查，以确保胎儿的健康发育。
- 需要密切监测胎儿的生长发育、胎盘功能和羊水量等重要指标。
- 确保孕妇的健康状况良好，并进行定期的孕期检查。
孕妇营养
- 双胎妊娠的孕妇需要更多的能量和营养物质以支持胎儿的生长。
- 建议孕妇摄入富含蛋白质、维生素、矿物质和纤维的均衡饮食。
- 孕妇应遵循医生的建议，根据个人情况进行营养补充。
分娩方式
- 对于双胎妊娠，根据胎儿的位置和母体情况，可以选择分娩或剖宫产。
- 医生应根据具体情况评估风险和利益，与孕妇共同决定分娩方式。
关注事项
- 双胎妊娠较单胎妊娠更容易导致一些并发症，如早产、胎盘问题等。
- 医生和医疗团队应密切关注孕妇的体征和症状，及时处理并发症。
结论
本指南提供了针对双胎妊娠的临床管理指南，旨在帮助医护人员更好地处理双胎妊娠，并提供了诊断、监测与管理、孕妇营养、分娩方式和关注事项等方面的指导和建议。
医生和医疗团队应根据具体情况和最新的研究成果来制定适当的临床管理策略。
ACOG妇产科临床处理指南——多胎妊娠：双胎,三胎及高数目的多胎妊娠
背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。
与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。
这个风险不只是唯一地与早产相关。
当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍（12,13）。
约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。
不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。
多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。
多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。
多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。
双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。
辅助生育技术的作用1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。
这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）和促排卵药物应用的结果。
ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。
这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。
ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。
有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。
另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。
动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更
新)
该指南旨在为医务人员在处理双胎妊娠期间的临床干预提供指导。
以下是指南的要点：
1. 妊娠前期
- 计划怀孕的女性应进行全面身体检查，确保他们的身体状况和健康状态能够支持双胎妊娠。
- 医生应教育患者关于双胎妊娠的一般注意事项，并指导饮食和营养需求，以确保母体和胎儿的健康。
- 定期产前检查是非常重要的，医生应定期监测胎儿的发育和母体的健康状况。
2. 妊娠期
- 在双胎妊娠期间，孕妇应定期进行超声检查，以监测胎儿的生长和发育情况。
- 医生应根据超声检查结果，调整妊娠期的营养摄入和孕妇的体位，以确保双胎的平衡生长。
- 孕妇应注意休息，避免剧烈运动和长时间站立，以减轻腰骼和骨盆的压力。
3. 产前期
- 医生应对双胎妊娠的分娩方式进行评估，并与患者讨论最适合的方式。
- 在分娩过程中，医生应密切监测并记录双胎的胎心率和宫缩情况。
- 如有需要，医生可以采取紧急措施，如剖宫产或使用产钳，以确保母婴安全。
该指南总结了双胎妊娠期间的临床干预要点。
医务人员应根据患者的具体情况和病史，以及最新的医学研究和指南，为双胎妊娠提供个性化的临床护理。
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• 问题 8： 卧床休息可以减少双胎妊娠早产发生吗？ • [专家观点或推荐] 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双 胎妊娠的结局（推荐等级 A）
• 问题9： 子宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？ • [专家观点或推荐] 无证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产 的发生 （推荐等级B）。
• 问题 10： 孕激素可以预防双胎妊娠早产的发生吗？ • [专家观点或推荐] 孕激素制剂无论阴道给药或者肌内注射均不能 改变早产结局 （推荐等级B）。
• 问题 11： 双胎的促胎肺成熟方法与单胎不同吗？ • [专家观点或推荐] 对早产风险较高的双胎妊娠， 可按照单胎妊娠 的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗 （推荐等级C）。
• 双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理。 • 建议在妊娠中期每月至少进行 1 次产前检查。由于双胎妊娠的妊 娠期并发症发生率高于单胎妊娠， 建议在妊娠晚期适当增加产前 检查次数。至少每月进行1 次胎儿生长发育的超声评估和脐血流 多普勒检测。
• 问题 5： 如何进行单绒毛膜双胎的妊娠期监护？ • [专家观点或推荐] • （1）单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声 医师的密切合作。发现异常时， 建议及早转诊至有条件的产前 • 诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级B）。 • （2）在充分知情告知的基础上， 妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊 膜囊双胎的监护， 酌情适时终止妊娠 （推荐等级C）。
受精后第9～13日 （羊膜囊形成后） <1% 单绒毛膜囊单羊膜囊双 胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA)
• 联体双胎
• 受精第13日后（原始胚盘形成 后）
一、 双胎绒毛膜性的判断
• 问题1： 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ • [专家观点或推荐] • （1） 妊娠早、 中期 （妊娠 6~14周）超声检查发现为双胎妊娠 时， 应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等 级 B）。 • （2）如果判断绒毛膜性有困难时， 需要及时转诊至区域性产前 诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级E）。
• 问题 14： 绒毛膜性能影响双胎妊娠分娩方式的选择吗？ • [专家观点或推荐] 无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜 双羊膜囊双胎可以选择阴道试产。单绒毛膜单羊膜囊双胎建议行 剖宫产终止妊娠 （推荐等级B）。
• 无合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎及单绒毛膜双羊膜囊双胎分娩 方式的选择主要依据双胎儿的胎方位。 • 单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕发生率较高， 整个妊娠期包括围 分娩期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内， 故建议选择剖 宫产术终止妊娠[34（ ] 证据等级Ⅱa）。
• 双卵双胎 • 由两个卵子分别受精形成
• 单卵双胎4种类型 • 由一个受精卵分裂形成
单卵双胎
桑椹期受精后第 2～3日 （早期囊胚） 18～36% 双绒毛膜囊双羊膜囊 双胎( dichorionicdiamniotic twin, DCDA)
受精后第4～8日 （晚期囊胚） 66% 单绒毛膜囊双羊膜 囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)
双胎的类型及特点
• 1、双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎（dizygotic twin）。双卵双胎约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及 遗传因素有关。两个卵子分别受精形成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同， 故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，但指纹、外貌、精神类型等 多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿 面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。 • 2、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎（monozygotic twin）。单卵双胎约占双胎妊娠30%.形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、 医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性 别、血型及外貌等相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下 述4种类型。
单卵双胎4种类型
• （1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑椹期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形 成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。两个羊膜囊之间，隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两 个。此种类型约占单卵双胎的30%. • （2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，即已分 化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜，此种类型约 占单卵双胎的68%. • （3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个 胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%～2%. • （4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个， 形成不同形式的联体儿（Conjoined twins），极罕见。约占1/1500。
• 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎； • 而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同， 分别演变成为双绒毛膜 双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎； • 若分裂发生的更晚， 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、 甚至联体 双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎， 而双绒毛膜双胎不一定是 双卵双胎。
• 单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症， 如双胎输血综合征 （twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、 双胎动脉反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS）及双 胎选择性生长不一致等， 且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点， 如果其中之一发生胎死宫内， 对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。 因此， 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。
2017
POWERPOINT TEMPLATE
2017/5/10
• 段涛，
• 上海同济大学附属第一妇婴保 健院产科， • Email： tduan@
双胎妊娠
1.双胎妊娠临床处理指南（第一部分）双胎妊娠的孕期监护及处理
2.双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治
• 本指南分为 3部分： • 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、 妊娠期监 护、 早产预防及分娩方式的选择； • 第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；
• 问题 12： 宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？ • [专家观点或推荐] 与单胎妊娠类似， 双胎妊娠中宫缩抑制剂的应 用可以在较短时期内延长孕周， 以争取促胎肺成熟及宫内转运的 时机（推荐等级B）
五、 双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周
• 问题13： 双胎妊娠如何选择分娩方式？ • [专家观点或推荐] • （1）双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、 胎方位、 孕产史、 妊娠期合并症及并发症、 子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判 断， 制定个体化的指导方案， 目前没有足够证据支持剖宫产优 于阴道分娩 （推荐等级C）。 • （2）鉴于国内各级医院医疗条件存在差异， 医师应与患者及家 属充分沟通交流， 使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险 及处理方案、 剖宫产的近期及远期的风险， 权衡利弊， 个体化 分析， 共同决定分娩方式 （推荐等级E）
• 问题6： 产科病史和临床症状与早产的关系？ • [专家观点或推荐] 既往早产史与双胎妊娠早产的发生密切相关 （推荐等级B）。
• 问题7： 子宫颈长度测量能否预测早产？ • [专家观点或推荐] • 经阴道子宫颈长度测量及经阴道检测胎儿纤连蛋白可用于预测双 胎妊娠早产的发生， 但目前没有证据表明哪种方法更具优势 （推荐等级B）。 • 多数学者认为， 妊娠18~24周双胎妊娠子宫颈长度<25 mm是预测 早产的最理想指标[20]。
• 单绒毛膜双羊膜囊双胎由于存在较高的围产儿病率和死亡率， 建 议自妊娠 16周开始， 至少每 2周进行 1 次超声检查。 • 妊娠32~34周酌情终止妊娠， 以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿 面临的风险， 终止妊娠前进行促胎肺成熟治疗[18]。 • 单绒毛膜双胎，剖宫产为推荐的分娩方式。
四、 双胎妊娠早产的诊断、 预防和治疗
• 第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的 一系列专家共识。
定义
• 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿，称多胎妊娠。其中以双胎 妊娠最多见。 • 双胎妊娠：一次妊娠同时有两个胎儿称双胎妊娠，其发生率在不 同国家、地区、人种之间有一定差异。 • 多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率增高， 属于高危妊娠范畴，临床上应以重视。
• 建议在妊娠 18~24周， 最晚不要超过 26周对双胎妊娠进行超声结 构筛查[14]。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质 量遗传学诊断？ • [专家观点或推荐] 双胎染色体检查的指征与单胎妊娠相似。 • （1）对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇， 要及时给予产前诊断咨询 （推荐等级E）。 • （2） 双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。 建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行 （推荐等级B）。 • （3）对于双绒毛膜双胎， 应对两个胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎， 通常只需对其中任一胎儿取样； 但如出现 1胎结构异常或双胎大小发育 严重不一致， 则应对两个胎儿分别取样 （推荐等级B）。
B超检查做出双胎膜性的诊断
• 妊娠8周后，如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔，则是双绒毛 膜双羊膜双胎；在1个妊娠囊中观察到2个羊膜腔，则为单绒毛膜 双羊膜双胎； • 在1个绒毛膜腔中同时显示2个卵黄囊，则为单绒毛膜双羊膜双胎， 如仅显示1个卵黄囊，则是单绒毛膜单羊膜双胎。
二、 双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
• 在妊娠 6~9 周， 可通过孕囊数目判断绒毛膜性[8]。 • 妊娠 10~14 周， 可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。 • 单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈 “T” 征， 而双绒毛膜双胎胎膜融合处 夹有胎盘组织， 所以胎盘融合处表现为 “双胎峰”（或 “λ” 征） [911]。妊娠中期 “双胎峰” 或 “T” 征不容易判断， 只能通过分离的胎 盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。 • 如为 2个胎盘或性别不同， 则为双绒毛膜双胎； • 如 2个胎儿共用一个胎盘， 性别相同， 缺乏妊娠早期超声检查资料， 绒 毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性， 但准确 性不佳。 • 如绒毛膜性诊断不清， 建议按单绒毛膜双胎处理 （证据等级Ⅱa或Ⅱb）