双胎妊娠

助产及第二胎儿剖宫产术的准备。
第一胎儿为头先露应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不
作为分娩方式选择的主要依据。
第一胎儿为非头位时可放宽剖宫产指征。 单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。
双胎妊娠的最佳分娩孕周
对无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议 38周终止，如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产。 对无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密检
双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
妊娠11-13+6周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发
生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征 的筛查。 建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查。
双胎的妊娠期监护
双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理，必要时增加产前检查 次数及超声检测。 单绒毛膜双羊膜囊双胎的监护需产科医师和超声医师的密
ACOG推荐两个胎儿的出生体重相差15%-25%即为双胎生 长不一致。 SOGC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质 量相差>20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会的界定范围是两个胎儿估测体质量
相差>25%. 我国大多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%.
双绒毛膜双胎妊娠并发症
测下至妊娠37周分娩。
单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周。 复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。
双胎妊娠阴道分娩中需注意的问题
应由有经验的产科医师及助产士共同观察产程。 专人对产程进行全程监护。 应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪。
应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露。
20周后羊水最大深度>10cm），同时另一胎儿出现羊水过
少（羊水最大深度<2cm）.
单绒毛膜双胎特殊并发症
孕24周前未经治疗的TTTS胎儿死亡率达90%-100%。 多见于双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊娠 机理：胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟 通不平衡→胎儿间血液发生转移。
供血儿
胎盘
双胎妊娠
银川市妇幼保健院产科 胡金萍
பைடு நூலகம்
定义
一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时
称双胎妊娠。
双胎妊娠的发生率
其发生率在不同国家、地区、人种之间有一
定差异，我国统计双胎与单胎之比为1∶89
促排卵药物及辅助生育技术的应用
有许多研究表明：经诱发排卵后，双胎与多胎
妊娠妊娠的发生率达16-39%。
双胎如何管理
诊断
子宫大于停经月份
妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极 胎头较小，与子宫大小不成比例
不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊， 一分钟两个胎心率相差10次以上 产后检查胎盘有助于判断双胎类型
双胎妊娠绒毛膜性的判断
妊娠早中期（6-14周）超声发现为双胎妊娠时，应进行绒
毛膜性的判断，保存相关超声图像。 如判断困难时，需及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿 医学中心
单绒毛膜双胎特殊并发症
联体双胎
80%-90%可以在孕12-14周做出诊断而终止妊娠，如未诊断或者在
孕24周之后发现，引产过程中会出现难产和子宫破裂，可能需要剖
宫取胎。，孕晚期则需行剖宫产术。
双胎妊娠的分娩方式
双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、 妊娠期合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿宫内情况综合 判断。 双胎妊娠中，约20%发生第二胎儿胎位变化，需做好阴道
症的10%-15%。 如何诊断sIUGR： 单绒毛膜性双胎，排除TTTS； 任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位。
单绒毛膜双胎特殊并发症
选择性胎儿宫内生长受限（sIUGR）临床处理：
I型可在严密监护下期待治疗，脐血流无恶化者可期待妊娠至35周； II型应充分告知孕妇及家属其胎儿的预后，在充分咨询的基础上根据 病情的严重程度、家属意愿以及医院是否具备宫内干预条件，制定 个体化的治疗方案。II型终止妊娠的孕周一般不超过32周； 大多数III型胎儿健康情况在孕32-34周之前仍然保持稳定，但存在胎 儿突然死亡的风险及存活胎儿脑损伤的风险，建议不超过孕34周分 娩；
双绒毛膜双胎生长不一致预测
双绒毛膜双胎孕早期胎儿头臀长差≥10%是围产儿死亡的高 危因素；孕14-22周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致 的预测价值更优。 孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体
情况等因素，选择适宜的分娩时机。
双绒毛膜双胎妊娠并发症
双绒毛膜双胎一胎胎死宫内
双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般 不会对另一胎造成影响。. 最主要的风险为早产。
双胎妊娠特殊并发症
一 双绒毛膜双胎并发症：
双胎生长不一致； 一胎结构异常； 一胎胎死宫内； 二 单绒毛膜双胎特殊并发症：
双胎输血综合征（TTTS）；
选择性胎儿宫内生长受限（sIUGR）； 双胎反向动脉灌注序列（TRAPS）； 双胎贫血-多血序列征（TAPS）
双绒毛膜双胎妊娠并发症
双绒毛膜双胎生长不一致诊断
双绒毛膜双胎妊娠并发症
双绒毛膜双胎中一胎异常
需根据胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减 胎术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化 的治疗方案。 目前较长采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。
单绒毛膜双胎特殊并发症
双胎输血综合征（TTTS）：占单绒毛膜双胎并发症的10%15%。 如何诊断TTTS： 单绒毛膜性双胎； 一胎儿出现羊水过多（孕20周前羊水最大深度>8cm，孕
单绒毛膜双胎特殊并发症
单绒毛膜双胎一胎胎死宫内 病因：胎儿染色体异常、结构发育异常、TTTS、TAPS、严 重的sIUGR以及单绒毛膜单羊膜囊双胎脐带缠绕等。 发现单绒毛膜双胎之一胎死宫内后，是否需要立即分娩另
一存活胎儿尚存在争议。
单绒毛膜双胎特殊并发症
单绒毛膜双胎一胎胎死宫内诊疗方案：
发现单绒毛膜双胎之一胎死宫内后，是否需要立即分娩另一存活胎
TRAPS在单绒毛膜双胎妊娠中发生率为1%。
正常胎儿被称为泵血儿，异常胎儿的脐带为单脐动脉。
对无心胎儿进行宫内干预的指征：无心胎的腹围与供血儿相等甚至 大于供血儿；伴有羊水过多；泵血儿出现严重的超声血流异常；泵 血儿水肿；易出现脐带缠绕的单羊膜囊。
单绒毛膜双胎特殊并发症
双胎贫血-多血序列征（TAPS）
风险
妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3-4倍，症状出现早 且重症居多； 妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍； 羊水过多：发生率约达12%； 前置胎盘：由于胎盘面积大，发生率比单胎高1倍； 胎膜早破； 宫缩乏力； 胎盘早剥； 产后出血； 早产：风险约为单胎妊娠7-10倍。
诊断
病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚 胎移植。 症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难， 活动不便。 体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿 、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。
需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力 分娩时需有新生儿科医师到场处理新生儿。
双胎妊娠分娩期处理


第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。 第一胎儿娩出后立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧 立即作腹部检查,尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式 阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适 当压迫宫底部密切监测胎心音，耐心等待。 若5分钟后仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予 以人工破膜或再予静脉滴注常规剂量缩宫素。宜争取在 20分钟内结束分娩。 如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离应及时用产钳助产或 行臀位牵引术娩出第二胎儿
切合作，发现异常，及早转诊有条件的产前诊断中心或胎儿
医学中心。
双胎妊娠早产的诊断、预防和治疗
妊娠18-24周双胎妊娠子宫颈长度<25mm是预测早产的 最理想指标。 卧床休息、子宫颈环扎术、孕激素是否能预防早产。
宫缩抑制剂在双胎妊娠中可以在较短时期内延长孕周，以
争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。 双胎促胎肺成熟治疗可按单胎妊娠的处理方式进行。
双胎的类型及特点（单卵双胎）
单卵双胎
由一个受精卵分裂而成，约占双胎 妊娠的30％。
一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形
成开始于受精后的6～8天，原始胚盘形成约 于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不 同，单卵双胎发展的结果也不同。
单卵双胎的分类

双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎--- 1-3天分裂 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎--- 4-8天分裂 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎--- 9-13天分裂 联体双胎--- >13天分裂
早孕期( 约6~ 10孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示 DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示MCDA。
一个孕囊内仅有一个羊膜腔, 腔内含有两个胚芽, 提示MCMA
11~13孕周, 主要通过双胎峰征( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。在两胎盘的连接处, 见一个“入”字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续, 提示DCDA，不存在双胎峰征, 分 隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提示MCDA。 敏感性97.4%，特异性100%
TAPS为单绒毛膜双羊膜囊的一种慢性的胎-胎输血 ，两胎儿出现严
重的血红蛋白差异单不存在羊水过多-过少综合征。
最新诊断标准：受血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值<1.0MOM， 供血儿大脑中动脉最大收缩期流速峰值>1.5MOM. 对TAPS处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎 或胎儿镜激光术。
双胎妊娠分娩期处理

第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧 裹腹部。 仔细检查胎盘 胎膜是否完整，并根据胎盘、胎 膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎。