2020版：双胎妊娠临床处理指南(全文更新)
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０２１年第１３卷第１期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（２０２０年更新）中华医学会围产医学分会胎儿医学学组中华医学会妇产科学分会产科学组【摘要】 为更好地规范和指导我国双胎妊娠的临床诊治工作，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组联合中华医学会妇产科学分会产科学组基于近５年发表的国内外双胎相关文献、指南及专家共识，围绕原指南梳理的临床问题，采用ＧＲＡＤＥ方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级，对２０１５年版本的双胎指南推荐或专家共识进行更新。
【关键词】 妊娠，双胎；循证实践；个例管理；实践指南基金项目：国家重点研发计划（２０１８ＹＦＣ１００２９００）犇犗犐：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０２１．０１．０１１本文首次发表在《中华围产医学杂志》，２０２０，２３（８）：５０５ ５１６通信作者：孙路明，同济大学附属上海第一妇婴保健院，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｕｍｉｎｇ＿ｓｕｎ＠１６３．ｃｏｍ；段涛，同济大学附属上海第一妇婴保健院，Ｅ ｍａｉｌ：ｔｄｕａｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；杨慧霞，北京大学第一医院，Ｅ ｍａｉｌ：ｙａｎｇｈｕｉｘｉａ＠ｂｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ前 言２０１５年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“２０１５双胎指南”）。
２０１５双胎指南第１部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第２部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。
这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去５年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。
近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)：双胎妊娠的孕期监护及处理
双胎妊娠临床处理指南（第一部分）：双胎妊娠的孕期监护及处理前言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4-5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。
本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。
本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰa级证据：来自随机对照的荟萃分析文献；Ⅰb级证据：至少来自1个随机对照研究；Ⅱa级证据：至少来自1个设计严谨的非随机对照研究；Ⅱb级证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；Ⅲ级证据：至少来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告；Ⅳ级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。
本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）；B级：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）；C级：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。
本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。
双胎妊娠临床处理指南(第二部分)-双胎妊娠并发症的诊治
Ｖ期
一胎儿或两胎儿发生宫内死亡
问题９：如何评估ＴＴＴＳ分期的临床应用价值？ 【专家观点或推荐】 Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的主要依
据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性， 而且ＴＴＴＳ的进展可以呈跳跃式进展。Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ和 Ｅｖａｎｓ【２”报道了７１例Ｑｕｉｎｔｅｒｏ分期的ＴＴＴＳ孕妇的 预后，结果显示，２８％的孕妇有好转，３５％的孕妇 发生恶化，３７％的孕妇维持在原分期水平。该分期 并没有对与预后密切相关的ＴＴＴＳ患儿的心功能做 出评估。 美国费城儿童医院（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ
胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体 发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相 关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论， 对某些并发症的处理仍存在较大争议。本指南所推 荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证 据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。 一、双绒毛膜性双胎孕期并发症 （一）双绒毛膜性双胎生长不一致 问题１：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？ 【专家观点或推荐】 目前，双绒毛膜性双
ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｒｏｗｔｈ ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ｓＩＵＧＲ）、
问题２：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有 哪些？ 【专家观点或推荐】 双绒毛（ｔｗｉｎ
ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ
ｓｅｑｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）、双胎贫血一多血序列征（ｔｗｉｎ
Ｑｕｉｎｔｅｒｏ ＩＩ～ＩＶ期【２ ５１。对于ＴＴＴＳ
胎儿的体质量差异，应怀疑ｓｌＵＧＲ。由于ｓＩＵＧＲ的 转归呈多样性及复杂性，建议转诊到有经验的产前 诊断中心或胎儿医学中心接受专业的评估及咨询（推 荐等级Ｅ）。 ｓｌＵＧＲ的诊断尚未形成共识。目前使用较为广 泛的定义是Ｇｒａｔａｃｏｓ等【３副提出的标准：单绒毛膜 性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应 孕周的第１０百分位，即考虑为ｓｌＵＧＲ。在单绒毛 膜性双胎中，如果任一胎儿体质量小于第１０百分位， ９５％以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致（相差＞ ２５％）（证据等级Ⅲ）。 临床上经常会将ｓｌＵＧＲ与ＴＴＴＳ混淆，特别是 合并羊水分布不均的病例（其中１个胎儿出现羊水 过多）。鉴别要点为ＴＴＴＳ必须同时符合一胎儿羊 水过多和另一胎儿羊水过少这个诊断标准。 问题１３：如何对ｓｌＵＧＲ进行分期及预后咨询？ 【专家观点或推荐】
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)——双胎妊娠的孕期监护及处理
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)——双胎妊娠的孕期监护及
处理
中华医学会妇产科学分会产科学组;中华医学会围产医学分会胎儿医学学组
【期刊名称】《中国产前诊断杂志（电子版）》
【年(卷),期】2015(007)003
【摘要】前言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多,双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料,且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此,中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
【总页数】8页(P1-8)
【作者】中华医学会妇产科学分会产科学组;中华医学会围产医学分会胎儿医学学组
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.双胎妊娠一胎宫内死亡15例临床处理分析 [J], 商恒翠;姚瑞萍
2.双胎妊娠临床处理指南(第二部分)——双胎妊娠并发症的诊治 [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
3.双胎妊娠临床处理指南(2020年更新) [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
4.双胎妊娠临床处理指南(2020年更新) [J], 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组;中华医学会妇产科学分会产科学组
5.双胎妊娠的系统监护及适宜处理 [J], 邱爱芝;马庭元
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双胎妊娠临床处理指南(第二部分)：双胎妊娠并发症的诊治
双胎妊娠临床处理指南（第二部分）：双胎妊娠并发症的诊治“双胎妊娠临床处理指南（第二部分）”主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine rowth restriction，sIUGR）、双胎反向动脉灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）等。
由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。
本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。
一、双绒毛膜性双胎孕期并发症（一）双绒毛膜性双胎生长不一致问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？【专家观点或推荐】目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致。
加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞20 mm或胎儿估测体质量相差＞20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞25%。
我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。
双胎妊娠临床处理指引
POWERPOINT TEMPLATE
2020/4/19
? 段涛， ? 上海同济大学附属第一妇婴保
健院产科， ? Email：
双胎妊娠
1.双胎妊娠临床处理指南（第一部分）双胎妊娠的孕期监护及处理
2.双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治
? 本指南分为 3部分：
? 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、 妊娠期监 护、 早产预防及分娩方式的选择；
? （2）如果判断绒毛膜性有困难时， 需要及时转诊至区域性产前 诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级 E）。
? 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；
? 而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同， 分别演变成为双绒毛膜 双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；
? 若分裂发生的更晚， 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、 甚至联体 双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎， 而双绒毛膜双胎不一定是 双卵双胎。
。
? 问题 8： 卧床休息可以减少双胎妊娠早产发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双 胎妊娠的结局（推荐等级 A）
? 问题9： 子宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 无证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产 的发生 （推荐等级 B）。
? （3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第 9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个 胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的 1%～2%.
? （4）联体双胎：受精卵在受精第 13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个， 形成不同形式的联体儿（ Conjoined twins ），极罕见。约占 1/1500。
双胎妊娠临床处理
双胎妊娠最佳分娩孕周
（1）建议对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期 待至孕38周时再考虑分娩（推荐等级B）。
（2）无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以 在严密监测下至妊娠37周分娩（推荐等级B）。
（3）建议单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32~34 周，也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周（推荐 等级C）。
心分娩。 剖宫产为推荐的分娩方式。 妊娠32~34周酌情终止妊娠，以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临
的风险，终止妊娠前进行促胎肺成熟治疗。
第十五页，共28页。
单绒毛膜双胎的特殊性，部分严重的单绒毛膜双胎并发症，如
TTTS、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）和双胎之一畸形等均可能产生不良妊娠
胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎 死宫内，可能对存活胎儿存在发生脑损伤的风险
诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。
第七页，共28页。
双胎绒毛膜性质判定
在妊娠6~9周，可通过孕囊数目判断绒毛膜性 妊娠10~14周，可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界
的形态判断绒毛膜性。 单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”征，而双绒毛
（4）复杂性双胎（如TTTS、sIUGR及双胎贫血-多 血序列征等）需要结合每个孕妇及胎儿的具体情 况制定个体化的分娩方案（推荐等级C）。
第二十三页，共28页。
双胎的胎方位与分娩方式选择
【专家观点或推荐】 双绒毛膜双胎、第一胎儿为头先露的孕
妇，在充分知情同意的基础上可以考虑阴道分娩（推荐等级
B）。 在双胎计划阴道分娩时，第二胎儿的胎方位不作为分娩方式
2020版：双胎妊娠临床处理指南(全文更新)
2020版：双胎妊娠临床处理指南（全文更新）前言2015 年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“2015双胎指南”）。
2015 双胎指南第1 部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第2 部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。
这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去5 年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。
近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。
为确保指南推荐的质量及时效性，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组决定基于近5 年（尤其是近2~3 年）发表的相关文献及专家共识，对原有指南进行更新。
本指南更新中的推荐/ 证据等级的界定方法与原指南保持一致，采用GRADE 方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表1）。
如果发现临床研究证据的质量优于2015 双胎指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐条款是否需要更新，或增加新的推荐。
基于2015 双胎指南梳理的临床问题，本次指南更新包括如下3 部分内容。
第1 部分是原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐；第2 部分是推荐无须更新，但形成推荐的证据需要更新；第3 部分是双胎研究领域最新的临床热点问题。
一、原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐（一）双胎妊娠的产前筛查及产前诊断问题1：无创产前检测（non-invasive prenatal test, NIPT）是否适用于双胎妊娠常见非整倍体异常筛查？【专家观点或推荐】早孕期应用母体血浆中胎儿游离DNA （cell-free fetal DNA, cffDNA）筛查21- 三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因 血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险， 共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等更新了其团队发表于2011 年的meta分析。新的研究发现，当双绒毛膜 双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时， 另一胎胎死宫内的发生率为22.4%、早产的发生率为 53.7%，产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%、10%和 21.2%。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常 的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险 增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱ b）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内 状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？ 【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细 的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B） 双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等包括10877 例双胎妊娠 的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 时，发生死胎的OR 值分别是9.8、7.0、17.4和22.9，其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄 儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛 膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择 适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱ b）
双胎早产诊治及保健指南(2020年版)【20】
双胎早产诊治及保健指南（2020年版）1 背景随着辅助生殖技术的不断发展，全球各个国家的双胎妊娠率均明显增加。
美国基于人群的报道双胎妊娠率从1980年的1.89%增加到2009年的3.33%［1］，2018年为3.26%［2］。
2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）双胎及多胎妊娠指南中基于人群的报道双胎妊娠率为1.60%［3］。
我国基于人群的双胎妊娠率尚不清楚，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的64家医疗单位的最新统计表明，分娩量556 298例、双胎妊娠20 547例，双胎妊娠率为3.69%。
早产是双胎妊娠最主要的并发症［4］。
2018年美国基于人群的双胎早产的发生率高达60.32%［2］，是单胎的6倍。
李洋洋等［5］回顾性分析2016年1—12月参加我国国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项项目的三甲医院2825例双胎妊娠患者数据，发现早产率为60.78％。
中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的48家医疗单位的最新统计表明，双胎早产约占双胎妊娠的58.71%。
双胎早产给社会及家庭带来巨大的经济和精神负担。
中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会结合国内外研究进展制定的“双胎早产诊治及保健指南（2020年版）”，旨在降低双胎早产风险，改善妊娠结局。
本指南循证证据等级和推荐等级分类标准参考英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）2017年发布的单绒毛膜（monochorionic，MC）双胎管理指南［6］。
本指南标出的循证证据等级见2020年本刊第7期《选择性胎儿宫内生长受限诊治及保健指南（2020）》。
2 发病原因及病理生理双胎早产的病因是多因素的，除了与单胎早产一致的病因外，宫腔压力大、胎盘面积大、遗传等因素也增加早产风险，复杂性双胎治疗性早产也是双胎早产的重要原因（推荐等级：D）。
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)-双胎妊娠的孕期监护及处理
建议在妊娠１８～２４周，最晚不要超过２６周对 双胎妊娠进行超声结构筛查【ｌ４１。双胎妊娠容易因胎 儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难。 有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心 脏在内的结构筛查，如发现可疑异常，应及时转诊 至区域性产前诊断中心（证据等级Ⅲ或Ⅱｂ）。 问题３：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？ 【专家观点或推荐】 （１）对于有指征进行
娠孕中期血清学筛查的检出率分别为６０％～７０％和 ４５％，其假阳性率分别为５％和１０％【４’１２］。由于双 胎妊娠筛查检出率较低，而且假阳性率较高，目前 并不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体 筛查。双胎妊娠出现胎儿结构异常的概率较单胎妊 娠高１．２－２．０倍。在双卵双胎妊娠，胎儿畸形的发 生概率与单胎妊娠相似；而在单卵双胎，胎儿畸形 的发生率增加２～３倍［１３］ｏ最常见的畸形为心脏畸 形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常 和腹壁裂等。妊娠早期行胎儿ＮＴ检测时，可对一 些严重的胎儿结构异常，如无脑儿、颈部水囊瘤 及严重的心脏异常等进行早期产前诊断（证据等级
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ，１００７—９４０８．２０１５．０８．００１ 通信作者：段涛，２０００４０上海，同济大学附属第一妇婴保健院，
Ｅｍａｉｌ：ｔｄｕａｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ
（ｔｗｉｎ—ｔｗｉｎ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ）、双胎
动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长不一致等，
万方数据
生堡圄亡匿芏苤查！！！！生！旦箜！！鲞筮！塑￡！也！￡！堕里堂丛！ｉ：垒！ｇ：！！！！：№！：！！！堕！：！
‘５６３‘
进行。在羊膜腔穿刺或绒毛穿刺取样前，要对每个 胎儿做好标记（如胎盘位置、胎儿性别、脐带插入 点、胎儿大小、是否存在畸形特征等）。不建议采 用羊膜腔内注射靛胭脂的方法鉴别某个胎儿所在的 羊膜腔。对于早期绒毛膜性不清，或者单绒毛膜双 胎其中１个胎儿结构异常、２个胎儿体质量相差较 大者，均建议行２个羊膜腔的取样ｕ ５。１６１（证据等级
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床管理指南(全文更
新)
介绍
本文档是针对双胎妊娠临床管理的指南，为医生和医疗团队在处理双胎妊娠时提供详细的指导和建议。
本指南基于最新的研究和临床经验，旨在提供全面的临床管理方案。
诊断
- 针对双胎妊娠的诊断应该通过超声检查和其他相关检测来确定。
- 在诊断中需要考虑胚胎数目、胚胎位置和周围环境等因素。
监测与管理
- 双胎妊娠的监测应包括定期的超声检查和产前检查，以确保胎儿的健康发育。
- 需要密切监测胎儿的生长发育、胎盘功能和羊水量等重要指标。
- 确保孕妇的健康状况良好，并进行定期的孕期检查。
孕妇营养
- 双胎妊娠的孕妇需要更多的能量和营养物质以支持胎儿的生长。
- 建议孕妇摄入富含蛋白质、维生素、矿物质和纤维的均衡饮食。
- 孕妇应遵循医生的建议，根据个人情况进行营养补充。
分娩方式
- 对于双胎妊娠，根据胎儿的位置和母体情况，可以选择分娩或剖宫产。
- 医生应根据具体情况评估风险和利益，与孕妇共同决定分娩方式。
关注事项
- 双胎妊娠较单胎妊娠更容易导致一些并发症，如早产、胎盘问题等。
- 医生和医疗团队应密切关注孕妇的体征和症状，及时处理并发症。
结论
本指南提供了针对双胎妊娠的临床管理指南，旨在帮助医护人员更好地处理双胎妊娠，并提供了诊断、监测与管理、孕妇营养、分娩方式和关注事项等方面的指导和建议。
医生和医疗团队应根据具体情况和最新的研究成果来制定适当的临床管理策略。
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更新)
2023版：双胎妊娠临床干预指南(全文更
新)
该指南旨在为医务人员在处理双胎妊娠期间的临床干预提供指导。
以下是指南的要点：
1. 妊娠前期
- 计划怀孕的女性应进行全面身体检查，确保他们的身体状况和健康状态能够支持双胎妊娠。
- 医生应教育患者关于双胎妊娠的一般注意事项，并指导饮食和营养需求，以确保母体和胎儿的健康。
- 定期产前检查是非常重要的，医生应定期监测胎儿的发育和母体的健康状况。
2. 妊娠期
- 在双胎妊娠期间，孕妇应定期进行超声检查，以监测胎儿的生长和发育情况。
- 医生应根据超声检查结果，调整妊娠期的营养摄入和孕妇的体位，以确保双胎的平衡生长。
- 孕妇应注意休息，避免剧烈运动和长时间站立，以减轻腰骼和骨盆的压力。
3. 产前期
- 医生应对双胎妊娠的分娩方式进行评估，并与患者讨论最适合的方式。
- 在分娩过程中，医生应密切监测并记录双胎的胎心率和宫缩情况。
- 如有需要，医生可以采取紧急措施，如剖宫产或使用产钳，以确保母婴安全。
该指南总结了双胎妊娠期间的临床干预要点。
医务人员应根据患者的具体情况和病史，以及最新的医学研究和指南，为双胎妊娠提供个性化的临床护理。
2020版：双胎贫血-红细胞增多序列征诊治及保健指南(全文)
2020版：双胎贫血-红细胞增多序列征诊治及保健指南（全文）1 背景双胎贫血-红细胞增多序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）是发生在单绒毛膜性双胎妊娠中胎儿间慢性输血的一种胎儿并发症。
2006年，Robyr等在激光治疗双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）的术后病例中首次发现；2007年，Lopriore等首次对该病进行了报道并命名。
TAPS 可为原发，也可以继发于胎儿镜激光治疗TTTS术后残留的微小血管吻合，总体胎儿生存率在82%左右，是影响胎儿预后的严重并发症。
TAPS在单绒毛膜性（monochorionic，MC）双胎中的总发生率为6%左右，其中自发性TAPS与医源性TAPS所占比例大致相同。
自发性TAPS的发生率为3%~5%；而医源性TAPS由于选择的激光治疗技术不同，各研究中心报道的发生率差异较大，为2%~16%。
有文献报道，应用Solomon技术治疗TTTS可以尽量避免术后TAPS的发生，但仍有约3%的发生率。
目前国内文献报道的TAPS病例较少，且均为自发性TAPS，这与我国胎儿镜下激光凝固术尚未普遍开展有关。
中国妇幼保健协会双胎专业委员会根据2019年全国不同地区不同层次的48家医疗单位的最新数据统计表明，在4876例单绒毛膜性双胎中，自发性TAPS有72例，发生率为1.48%。
由于该疾病2006年才被发现，发病率低，病例稀少，国内外各中心的研究结果各异，目前尚未形成规范的诊治策略。
而近年来，随着我国双胎妊娠率的不断升高与胎儿医学的迅速发展，TAPS等双胎并发症的规范化诊治与围产期保健成为迫在眉睫的需要，因此，中国妇幼保健协会双胎专业委员会参考国内外最新的相关指南以及研究进展，结合我国国情，制定了《双胎贫血-红细胞增多序列征诊治及保健指南（2020）》，以提高围产儿的生存率，改善新生儿的预后。
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2020版：双胎妊娠临床处理指南（全文更新）前言2015 年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“2015双胎指南”）。
2015 双胎指南第1 部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第2 部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。
这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去5 年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。
近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。
为确保指南推荐的质量及时效性，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组决定基于近5 年（尤其是近2~3 年）发表的相关文献及专家共识，对原有指南进行更新。
本指南更新中的推荐/ 证据等级的界定方法与原指南保持一致，采用GRADE 方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级（表1）。
如果发现临床研究证据的质量优于2015 双胎指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐条款是否需要更新，或增加新的推荐。
基于2015 双胎指南梳理的临床问题，本次指南更新包括如下3 部分内容。
第1 部分是原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐；第2 部分是推荐无须更新，但形成推荐的证据需要更新；第3 部分是双胎研究领域最新的临床热点问题。
一、原有推荐需要更新，或需要增加新的推荐（一）双胎妊娠的产前筛查及产前诊断问题1：无创产前检测（non-invasive prenatal test, NIPT）是否适用于双胎妊娠常见非整倍体异常筛查？【专家观点或推荐】早孕期应用母体血浆中胎儿游离DNA （cell-free fetal DNA, cffDNA）筛查21- 三体具有较高的敏感性和特异性，筛查效能与单胎妊娠近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。
（推荐等级B）2019 年，英国胎儿医学基金会（Fetal MedicineFoundation, FMF）采用母体血浆cffDNA 对997 例孕10 周~14 周+1 的双胎妊娠进行18-、21- 和13-三体的筛查，首次检测失败率为10.5%。
其中，双绒毛膜双胎检测失败率（11.3%）高于单绒毛膜双胎（4.9%）及单胎妊娠（3.4%）。
该研究发现，孕妇年龄、体重、种族、双胎绒毛膜性、受孕方式、血清游离β- 人绒毛膜促性腺激素和妊娠相关血浆蛋白-A 浓度是检测失败的独立预测因素。
双绒毛膜双胎检测失败率高于单胎的主要原因可能与参与此研究的双绒毛膜双胎多为辅助生育技术受孕，且多为初产妇有关[1]。
首次检测失败的孕妇接受了重复检测，最终成功获得NIPT 结果的人群中，21-、18- 和13- 三体的检出率分别为16/17、9/10 和1/2，总筛查特异度为99.4%（962/968）[2]。
（证据等级Ⅱb）将FMF 的这项临床研究[2] 与另外7 项相关临床研究（均为前瞻性队列研究，共3 807 例双胎妊娠）做meta 分析发现，21- 三体（8 项研究、3 774 例双胎）和18- 三体（5 项研究、3 101 例双胎）的检出率（OR值及其95%CI）分别为98.2%（83.2%~99.8%）和88.9%（64.8%~97.2%），假阳性率分别为0.05%（0.01%~0.26%）和0.03%（0~0.33%）；而13-三体由于筛查阳性样本过少（3 项研究、2 572 例双胎），检出率有待进一步评估[2]。
目前认为，采用母体血浆cffDNA 在早孕期筛查双胎21- 三体的敏感性和特异性较高，筛查效能与单胎近似，且优于早孕期联合筛查或中孕期母体生化筛查。
但因总体研究样本量较少，难以评价筛查双胎18- 三体与13- 三体的效果[2]。
国际上的其他研究也基本支持FMF 的结论[3-6]。
（证据等级Ⅱb）（二）双胎妊娠早产的筛查、诊断、预防和治疗问题2：预测双胎妊娠早产的母体危险因素有哪些？【专家观点或推荐】1、既往早产史或既往早期足月单胎分娩史与双胎妊娠早产密切相关。
（推荐等级B）2、孕妇年龄、种族、产次、孕前体重指数（body mass index, BMI）、吸烟史，以及妊娠合并糖尿病，与双胎妊娠早产密切相关。
（推荐等级B）Berveiller 等[7] 对618 例有足月分娩史的双胎经产妇进行回顾性临床研究发现，270 例（43.7%）发生了早产（＜孕37 周），其中57 例（21.1%）有早期足月单胎（孕37~38 周+6）自然分娩史。
Logistic 回归分析提示，具有早期足月单胎自然分娩史的双胎妊娠孕妇，发生自发性早产（＜孕32 周、＜孕34 周和＜孕37 周）的风险高于对照组（OR=3.51，95%CI：1.59~7.46；OR=3.56，95%CI：1.88~6.61；OR=3.52，95%CI：2.10~5.94）。
（证据等级Ⅱa）此外，Marleen 等[8] 对59 篇双胎妊娠文献、共2 930 958 例双胎孕妇进行系统回顾发现，孕妇年龄＜20 岁、BMI ＞35 kg/m ²、初产妇或有早产分娩史者早产风险均增加。
非白人种族、吸烟史、妊娠合并糖尿病也增加＜孕34 周早产风险。
其中，早产分娩史与双胎妊娠早产的关系最为密切（OR=2.67，95%CI：2.16~3.29）。
因此，在对双胎妊娠孕妇进行咨询及妊娠管理时，应仔细询问上述病史，考虑到上述危险因素对早产造成的额外风险。
（证据等级Ⅱa）问题3：宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？【专家观点或推荐】对于宫颈长度＜1.5 cm或宫颈扩张＞1 cm 的双胎妊娠，宫颈环扎术可能延长妊娠，并减少早产的发生。
（推荐等级B）2019 年发表的1 篇纳入16 项研究、共1 211 例双胎孕妇的系统综述及meta 分析表明[9]，当宫颈长度＜1.5 cm 时，施行宫颈环扎术可使孕周平均延长3.89（95%CI：2.19~5.59）周，从而降低早产（＜孕37 周）的风险（RR=0.86，95%CI：0.74~0.99）。
对于宫颈扩张＞1 cm 的孕妇，宫颈环扎术使孕周延长6.78（95%CI：5.32~8.24）周，并降低＜孕34 周早产的风险（RR=0.56，95%CI：0.45~0.69），同时改善围产儿结局。
然而，由于数据有限，对于宫颈长度≥1.5 cm 的双胎妊娠，无论有无早产史，宫颈环扎术的疗效均不能确定。
（证据等级Ⅱb）问题4：孕激素可以预防双胎妊娠早产的发生吗？【专家观点或推荐】无症状且中孕期超声显示宫颈管短的双胎孕妇，阴道使用孕激素可降低＜孕35 周早产的风险，降低新生儿死亡率以及部分新生儿疾病的患病率。
没有证据提示阴道使用孕激素对新生儿远期神经发育有显著影响。
（推荐等级A）Romero 等[10] 对6 项以中孕期超声显示宫颈长度≤ 2.5 cm 的双胎妊娠孕妇为研究对象的随机对照研究进行系统综述和meta 分析，共纳入303 例双胎孕妇（治疗组159 例，对照组144 例）。
治疗组从孕18~24 周开始阴道使用孕激素（100~400 mg/d），对照组使用安慰剂或期待观察。
比较2 组的妊娠结局发现，与对照组相比，治疗组孕33 周前早产的风险较低（RR=0.69，95%CI：0.51~0.93），新生儿死亡、呼吸窘迫综合征、机械通气和极低出生体重儿等发生率亦较低，且子代4~5 岁时智力发育缺陷的风险未见明显增加。
（证据等级Ⅰa）（三）双绒毛膜双胎的孕期并发症问题5：如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎生长不一致的诊断标准为双胎中一胎估测体重＜同胎龄第3 百分位数；或一胎符合以下3 个条件中的至少2 个：（1）一胎估测体重＜第10 百分位数；（2）2 个胎儿估测体重差异≥25%；（3）较小胎儿的脐动脉搏动指数＞第95 百分位数。
（推荐等级E）长期以来，双绒毛膜双胎生长不一致的诊断准一直未达成共识。
我国2015 双胎指南采纳了英国皇家妇产科学会、加拿大妇产科学会和美国妇产科医师学会的诊断标准，定义为双胎估测体重相差15%~25%[11]。
2016 年，国际妇产科超声学会定义为双绒毛膜双胎之一估测体重＜第10 百分位[12]。
因既往各研究采用的诊断标准不一致，难以将这些研究结果进行比较或meta 分析。
为了形成统一的诊断标准，指导多中心临床研究，2019 年国际上60 名相关领域专家采用Delphi 法，经过4 轮网上问卷调查，达成了专家共识[13]。
问题6：早孕期筛查双绒毛膜双胎头臀长的差异能预测不良妊娠结局吗？【专家观点或推荐】早孕期超声筛查头臀长的差异预测不良妊娠结局的价值有限。
（推荐等级B）2020 年Litwinska 等[14] 探讨了4 896 例双绒毛膜双胎孕妇孕11~13 周2 个胎儿头臀长的差异[（较大胎儿的头臀长－较小胎儿的头臀长）/ 较大胎儿的头臀长×100%] 与不良妊娠结局（胎儿丢失、围产儿死亡、早产等）的相关性，结果发现双绒毛膜双胎头臀长的差异≥15% 时，孕20 周及24 周前胎儿丢失的风险明显大于头臀长的差异＜15%者（RR 值分别为4.811 和3.620，95%CI 分别为1.838~10.924 和1.900~6.897），因此建议孕期加强监测。
但采用早孕期超声筛查头臀长的差异预测不良妊娠结局的灵敏度及特异度较低，筛查价值有限。
（证据等级Ⅱb）（四）单绒毛膜性双胎妊娠孕期特殊并发症问题7：如何诊断选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction, sFGR）？【专家观点或推荐】诊断sFGR 需符合双胎中一胎估测体重＜第3 百分位数，或符合以下4 项中的至少2 项：（1）一胎估测体重＜第10 百分位数；（2）一胎腹围＜第10 百分位数；（3）2 个胎儿估测体重差异≥25%；（4）较小胎儿的脐动脉搏动指数＞第95 百分位数。
（推荐等级E）关于单绒毛膜双胎sFGR 的诊断标准，长期以来一直未达成共识。
我国2015 双胎指南采用的标准是单绒毛膜双胎中，任一胎儿估测体重＜相应孕周的第10 百分位数[11]。
2016 年国际妇产科超声学会将sFGR 定义为单绒毛膜双胎之一估测体重＜第10 百分位数，并且双胎估测体重差异＞25%[12]。
2019 年国际上60 名相关领域专家采用Delphi 法，经过4 轮网上问卷调查，达成了上述共识[13]，以指导今后的临床研究及实践。