硬膜外腔阻滞麻醉操作规范样本

硬膜外腔阻滞麻醉操作规范

将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可持续给药，称持续硬膜外麻醉。

1.适应证与禁忌证

⑴适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA 镇痛与疼痛治疗等。

⑵禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿导致截瘫。

2.麻醉前准备

⑴麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或咪唑安定5mg im。窦性心动过缓患者应同步予以阿托品0.5mg im。

⑵急救用品及药物、麻醉机、气管插管用品等。

3.操作

⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。

⑵选取穿刺点:普通可选与手术切口中点相应脊神经节段作为参照。胸壁手术选取T4-5向头端置管，上腹部T8-10。下腹部T10-12

向头端置管，下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。

⑶穿刺办法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管与否畅通完整和匹配。①直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力互相拮抗，缓慢推动，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少量空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，依照需要向头(尾)置管，保存导管3～4cm，退针,包扎穿刺点；②侧入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，别的操作同直入法。完毕穿刺后，改平卧位。

⑷判断穿刺针进入硬膜外腔根据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。以及回抽无脑脊液、气泡外溢实验和导管置入畅通等。

⑸诱导：开放静脉后注入局麻药液3-5ml为实验剂量，观测5分钟后测试平面，平面排除脊麻后浮现后分次追加局麻药液直至达到手术

规定范畴，普通初次总量10-15ml。

⑹维持：依照初次总量及药物不同，决定术中追加剂量及间隔时间。普通用量为初次量1/2-1/3，间隔40-90分钟。

⑺惯用药物剂量及浓度：①高位硬膜外阻滞(穿刺点在T6以上)选取1％利多卡因和0.1％丁卡因混合液(内含1∶20万肾上腺素)或1％利多卡因和0.25％布比卡因混合液；②中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5～T12之间)可选取1.3-1.6％利多卡因和0.16-0.2％丁卡因混合液(内含1∶20万肾上腺素)或0.5％布比卡因液；③低位硬膜外麻醉穿刺点在T12如下，药物可选取2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。

4.辅助用药及血管活性药物应用

⑴神经安定镇痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即予以。

⑵咪唑安定：可增强镇定作用，咪唑安定1mg-2mg iv。遇呼吸抑制，SpO2下降，应予以吸氧。

⑶血管活性药物：诱导完毕后，宜加快输液速度，常规抽好麻黄素、阿托品备用。若浮现血压下降明显，可予以麻黄素10mgiv，若

浮现心率减慢，可予以阿托品0.25-0.5mg iv。若浮现心率、血压同步

较大幅度下降可同步予以麻黄素10mg、阿托品0.25-0.5mg iv。为防止胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前予以阿托品0.5mg iv。

5.注意事项：

⑴遇穿刺困难应更换间隙，切忌重复多次在同一点穿刺。

⑵置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。

⑶每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水重复冲洗或注入具有肾上腺素生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉办法。

⑷待麻醉平面确切，达到预定范畴之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免导致被动。

⑸胸壁手术或平面较广腹部手术，特别是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规予以鼻导管或面罩吸氧。

⑹麻醉期间应密切观测患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血

压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。

⑺遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇定镇痛剂。

6.重要意外与并发症

⑴全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时解决可导致心跳骤停。解决：及时气管插管，人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。

⑵局麻药误入血管：可浮现限度不同局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反映等。停止注药，给氧和对症解决。若症状轻微，停止注药后症状缓和，可将导管退出0.5-1cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状浮现，多次小量地可完毕诱导。

⑶低血压、心率减慢：解决同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。

⑷脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。普通予以对症解决，需经数日或数月恢复。

⑸硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，特别是凝血功能障碍者，重者可浮现截瘫。对重复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，

阻滞平面再次浮现伴下肢活动障碍，应尽早做CT检查，一旦确诊，尽快手术减压。

⑹硬膜外腔脓肿：可因不洁用品所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重脊髓压迫症状，CT检查可协助诊断，解决宜加强抗生素应用及手术引流减压。

⑺断针、断管：重在防止。