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到店来源□亲友介绍□广告宣传□媒体□路过□其他

皮肤诊断

●皮肤状态

□与真实年龄成正比□比真实年龄大□比真实年龄小□双下巴□鼻沟纹较轻□鼻沟纹较重□干性缺胶原蛋白□敏感皮肤□干性缺油□干性缺水

□中性皮肤□混合性皮肤□油性缺水□毛孔粗大□面色暗黄

□有弹性□松弛□娇嫩□洁白□苍白□粗糙

□暗晦□黑头□无光泽□死皮厚

●皮肤弹性：

□良好□一般□差

●油脂分泌

□旺盛□适中□缺乏

●湿润度：

□良好□适中□干燥

●皮肤状况：

1、粉刺：□化妆品铅质阻塞□脂肪污物堵塞□清洁保养不当□皮脂分泌过旺

2、暗疮：□内分泌异常□荷尔蒙失调□内火旺盛□挤粉刺发炎

3、雀斑：□遗传□日晒

4、毛孔粗大：□先天性□角质污垢堵塞□饮食不当□使用刺激性化妆品

5、疤痕：□粉刺处理不当□外伤□药物烧伤

6、色素斑：□失眠或睡眠不足□化妆品使用不当□紫外线伤害□抗氧化剂的缺乏

7、皱纹：□皮肤生理机能衰退□皮肤干燥□缺乏保养□擦刺激性化妆品

8、过敏：□天生皮肤机能衰退□食物过敏□气候变化过敏□使用化妆品不当

●眼部情况：

□眼部松弛□黑眼圈□油脂粒□细皱纹□深鱼尾纹□浅鱼尾纹

□眼角下垂□扁平疣□略松驰□松驰□上眼睑水肿□眼袋较小□眼袋较大□遗传眼袋□上眼

睑色斑□下眼角色斑□下眼睑略黑

●额头：

□油脂□黑头□暗疮□暗疮印□浅皱纹□深皱纹

●鼻子状态

□多油脂□毛孔略粗□毛孔粗大□黑头多□小黑头□大黑头□多暗疮□有点暗疮□有暗疮印□多油脂粉刺□有暗疮疤洞□有点粉刺油脂

●嘴周：

□结实丰莹□松驰□有明显皱纹□深皱纹□色斑□口角下垂

●下巴：

□油脂□暗疮□暗疮印□暗疮疤洞□色斑

●颈部情况：

□肌肉紧结□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多□皱纹□其它

生活记录：

●工作环境：

□户外□户内□空调房

●饮食喜好：

□每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬菜、水果

□少食蔬菜、水果□饮食时间正常□饮食时间不正常

●睡眠状况：

□良好□一般□差

●近期心理：

□良好□一般□差

●大便情况：

□便秘□经常腹泻□无规律□正常

小便情况：

□赤黄量少□夜尿□清长

月经情况：

●经期时间：□规律□不规律每月时间（）

●经血情况：□量多□量少□颜色深□黑色块□色鲜红

体质判断：

□平和型□特禀型□气郁型□湿热型□血瘀型□痰湿型

□气虚型□阳虚型□阴虚型

常用护肤品牌：

用过何种激素药品：

近期是否接受药物治疗：□是□否

多久做一次面部护理：□一个月□2周□1周□无定期□未做过

顾客主要需求：

以上信息的采集是为了更好地为顾客服务，我机构会妥善为您的个人信息保密！请您知情并配

合，确保信息真实有效。感谢您的合作！

顾客签名：初诊医疗美容师签名：

日期：

专业护理计划家居护理计划

所用产品记录新用产品记录

其它

护理记录表：

序号日期本次护理重点说明购买记录金额客户签名美容师签名

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