肿瘤疼痛护理新进展

癌症疼痛护理新进展
江苏省肿瘤医院高群英
在癌症患者的自觉症状中,疼痛的发生率最高,WHO统计:全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30-50%,晚期患者为60-90%[1]。

疼痛对机体的躯体、精神心理、社会人际关系等方面均可产生不同程度的影响，全面影响患者的生活质量，有效的镇痛治疗可明显改善患者的生活质量。

护士对患者进行有关疼痛知识的宣教，在工作中寻求各种方法减轻患者的疼痛，是提高癌症患者生活质量的重要措施之一[2]。

1、癌症疼痛分类：
根据致痛原因,癌症疼痛可分为：①癌组织本身引起的疼痛,系由于癌肿发展、浸润、引起周围组织炎症、渗出、肿胀,压迫或破坏神经;②机体因癌症而发生病理生理变化,引起肌肉关节疼痛；③因癌症合并症而引起疼痛,如神经炎、口腔炎、带状疱疹；④因癌症影响患者生活方式、免疫能力、全身状况而引起疼痛,如手术后疼痛,化学治疗引起的粘膜炎、神经炎,放射治疗引起的炎症、灼伤、溃疡等[3]。

2、癌性疼痛的护理评估
2.1 0-10级线性视觉模拟评分法[4]标尺从左到右依次标有0-10的数字, 0代表无痛, 1代表最轻微的疼痛,10代表最严重的疼痛,数字越大,表示疼痛强度越大。

使用时先向患者解释,由患者标出自觉疼痛程度在标尺中所处的位置。

评估标准:轻微疼痛(1-4级),如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性疼痛；中度疼痛(5-6级),如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和压痛；严重疼痛(7-9级),如妨碍正常活动;剧烈疼痛(10级),疼痛无法控制。

该评分法利于护士准确掌握疼痛程度,适于动态评估,控制疼痛的效果。

但赵继军等认为其刻度较为抽象，个人理解的随意性较大，从而易导致评估的结果出现一定程度的偏差[5]。

2.2 Wong和Banker面部表情量表法评估疼痛[6]该方法用6种面部表情来
表达疼痛程度：（1）非常愉
快，无疼痛：（2）有一点疼
痛；（3）轻微疼痛；（4）
疼痛较明显：（5）疼痛较严
重；（6）剧烈疼痛，但不一
定哭泣。

从微笑到悲伤至哭泣来表达疼痛程度，此法适合任何年龄，没有特定文化背景或性别要求，易于掌握，对于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。

2.3 程度分级法：
O级：无痛。

Ⅰ级：轻度疼痛(虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰)。

Ⅱ级：中度疼痛(疼痛明显不能忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰)。

Ⅲ级：重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受。

需要用止疼药，睡眠受严重干扰)。

3、癌症疼痛治疗：
3.1药物治疗药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。

WHO提出的三阶梯镇痛方案是目前世界公认的一套简单有效、可合理安排的治疗方法。

轻度疼痛：非鸦片类止痛药加辅助药物；中度疼痛：弱阿片类加非鸦片类止痛药加辅助药物；重度疼痛：强片类加非鸦片类止痛药加辅助药物类[7]。

熊华等报道癌症疼痛患者接受泰勒宁镇痛治疗后疼痛程度显著降低，镇痛治疗总有效率为82.7%，连续用药后镇痛疗效稳定[8]。

秦英等报道126例重度癌性疼痛患者应用美菲康(盐酸吗啡缓释片)止痛,取得满意的疗效[9]。

3.2硬膜外PCA止痛治疗对于经口服及注射止痛药物效果不佳,且毒副作用较大的患者,硬膜外PCA止痛治疗是一种有效的除痛方法[10]。

3.3中医治疗杜小艳应用镇痛酊剂外搽治疗癌性疼痛41例,取得满意疗效[11]。

陶敏等中医水针治疗晚期肿瘤疼痛，有确切的止痛效果,对晚期癌痛有效率100%。

此法是根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位,以颅痛定、地塞米松、维
生素B12穴位注射,同于中医传统的针刺,通过经络起镇痛作用,又结合了现代医学的特点,用药物调节内分泌[12]。

3.4电疗、针刺疗法这2种疗法直接作用于患者的疼痛部位,采用电刺激神经或用针刺激穴位的方法,来镇痛辅助治疗,效果显著。

此外,通过按摩改善血液循环,减轻癌痛和采用气功延长镇痛时间都是辅助治疗的有效手段[13]。

3.5心理治疗包括生物反馈、自我催眠、分散注意力和幽默等方法使患者心理上得到放松,从而减轻癌痛。

此外,医务人员还可以不定期地为患者播放适当的音乐,唤醒其生命的自我意识,克服焦虑心理,也能起到辅助治疗的作用[13]。

４、癌痛治疗的影响因素[14]
4.1 与医护人员有关的原因
4.1.1对癌性疼痛严重程度估计不足郑莹等[15]对上海市76所医院1415名医生进行癌症疼痛治疗认识的现状问卷调查,结果表明42.8%的医生认为能够准确判断患者的疼痛强度的是主管医师，4.7%的医生认为是患者家属。

而实际上,医护人员对疼痛强度的评估与患者自我感觉符合率仅33%,且54%医护人员判断疼痛的程度较患者自我感觉轻一个等级以上[16]。

由此可见,医护人员判断准确率较低,这是造成癌性疼痛治疗不充分的重要原因之一。

4.1.2缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能黄晓蕾等[17]对27省市的126名护士调查结果显示,36%的护士不能正确写出三阶梯止痛的定义,99%不能正确写出三阶梯止痛的内容。

同样在处理癌痛上也存在问题。

郑莹等调查表明[15],在接受癌痛治疗的患者中癌痛持续1个月以上才得到治疗的患者占24.49%,且有8.7%的医生在患者服用药物无法达到止痛效果时,不采用任何措施。

以上资料显示,医务人员仍缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能,所以临床上应加强对癌痛知识的教育和宣传。

4.1.3过分担心药物的成瘾性虽然大量研究和调查表明，不论麻醉药的剂量多大,用药多久,在用麻醉药镇痛患者中,成瘾的发生率小于1%。

然而对医护人
员的调查发现,大多数医护人员担心药物的成瘾性,如上海地区36.7%医生担心药物成瘾,非肿瘤科医生比肿瘤科医生更担心成瘾[15];27省市护士调查显示88%护士担心药物成瘾性问题[17]。

可见,医护人员普遍存在顾虑药物成瘾性问题,这种顾虑必然会造成临床上用药剂量不足或减少用药次数,从而导致治疗不充分。

4.2 与患者有关的原因
主要是患者不如实报告疼痛。

李漓等[18]对212例癌症患者所经历的疼痛进行调查,结果表明仅12.74%的患者会主动报告疼痛。

许怀麟等[19]的调查也表明，24%的患者有意隐瞒病情,主要表现在患者陈述病情时隐去疼痛的病史或降低疼痛的等级。

这样会在医护人员对疼痛评估时造成误导,从而成为治疗不充分的另一个重要的原因。

患者认为晚期癌症本身就有疼痛,疼痛是不可避免的，另外担心对止痛药产生耐受性,以后疼痛加重时无药可治。

4.3 与社会因素有关的原因
4.3.1对药品控制过严吗啡消耗量已作为WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标,而吗啡在中国的消耗量远远低于世界平均水平。

郑莹等[15]对上海市的调查表明,影响癌痛控制的第一位原因就是“阿片类药物使用限定过多”。

所以医药卫生管理部门应相应改变医药管理条例,放宽对药品的控制,以适应临床需要。

4.3.2治疗费用过高卫生部推荐的三阶梯止痛方案的代表药物中,临床上以控释片应用最多,但该类药物价格较贵,而患者需要较长时间服用,因而患者难以承受巨额的治疗费用。

5、疼痛处理中的道德问题[20]
作者认为,如果认同病人有权力要求有效止痛,那么护士就有责任维护这个权利,反之,对病人就是一种伤害。

有些医护人员不知道怎样识别和治疗病人的疼痛,因而常忽视止痛药的正确使用,护士不提供足量止痛药的关键原因是担心会加速病人死亡。

一位病人在吗啡治疗后死亡,即使有经验的专科护士也可能认为
是她们的护理措施加速或导致了病人的死亡。

虽没有一个护士因执行医嘱应用过量止痛药而被起诉,但有些护士也可能担心法律责任。

对此,“促进临终病人舒适和止痛”规则中明确指出:对临终病人疼痛的及时处理,应果断地使用有效足量的止痛药,最大程度地缓解症状,即使以生命为代价,也是伦理学允许的。

当疼痛不能控制时，在临终病人身边工作的人都知道难以控制的疼痛能导致病人失望、沮丧、自杀倾向或寻求死亡；反之,当疼痛被很好地控制后,大部分病人可能放弃先前的想法。

在有效的姑息治疗和止痛护理下,约95%临终病人的疼痛是可以忍受的。

护士的职责是保护病人免受伤害,但却要执行“有害”剂量用药止痛,这与她们的责任相冲突。

护理人员必须明白简单地拒绝一个疼痛病人,在道德上是不能接受的。

但是也不应该推测病人愿意控制疼痛而承受加速死亡的危险。

护士必须向病人和家属讲清这些问题,并尊重他们的选择。

尽管主张对病人适当止痛,但仍有非常多的病人在疼痛中死去。

作者认为在任何情况下,对忍受疼痛的病人给予充分治疗是必需的,而不是随意的,决不能忽视其中的道德责任。

6、癌痛护理
6.1一般护理通过仔细观察患者所采取的姿势和体位、面部表情、情绪状态、面色、出汗、肌肉紧张,监察心率、呼吸、血压、脉搏等,全面了解病情。

当病人出现不适时应及时解决处理,尽快消除不适,以免加强恐惧、悲观心理 [21]。

6.2 按时、按阶梯、个性化给药、注意给药细节按三阶梯给药法给药，达到癌症病人夜间睡眠时无痛；白天休息时无痛；日间活动和工作时无痛[22]。

注意观察用药后不良反应，如便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等，并及时对症处理。

6.3心理护理在人们心目中,仍然是以“不治之症”的观点来看癌症,一般人对癌症都有恐惧心理,而确诊癌症对病人在精神上是沉重的打击,病人常惊慌失措,认为生命快要结束,疑病心理特别重,稍感某处不适,即怀疑是癌症转移,因精神紧张而产生恐惧、绝望的心理[23]。

因此,在护理癌症病人时,必须注意心理支持，引导病人自我调控情绪和行为,做一些简单的放松活动,分散病人注意力。

如计数、看报、听音乐、看电视、与人交谈等,病人通过重新调节情绪,学会自我克
服不良情绪,学会用良好的情绪和积极的精神状态来对待癌痛,从而达到治疗癌痛的目的。

另外,家庭具有影响和调节力,缺乏家庭支持的平凡人往往难以忍受癌症疼痛,支持型的家庭环境可以增强癌症患者抗病能力[24]。

综上所述，目前对于癌症疼痛护理的研究越来越多, 也越来越细。

我们期待着新的突破,生产出效果强、副作用少的镇痛药；另外心理护理也不再是简单的语言安慰，而是由专业心理技师对患者实行音乐疗法、催眠术、松弛训练等。

这些都要求我们护理人员除了完成日常护理工作外，还要加强心理学及边缘学科知识的学习，真正为患者提供心理护理技术，更好地服务于病人,使癌症疼痛的护理出现新的飞跃。

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