保险兼业代理资格申请表
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兼业代理机构声明
1、本机构所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任；
2、本机构承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位内从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的管理。
兼业代理机构（盖章）：
保险兼业代理资格申请表
一、申请企业基本情况
单位名称
注册资本/营运资金
法定代表人/主要负责人
成立时间
营业执照编号
组织机构代码
地址（经营场所）
联系电话
经营范围
申请代理险种
（在列明险种前的□内打√，未列明的有“其他险种”栏中写明）
财产保险
公司险种
□机动车辆险□人身意外险□家庭财产险□船舶险
□企业财产险□短期健康险□货物运输险□责任保险
□信用保险□保证保险□农业保险□其他险种： Nhomakorabea人寿保险
公司险种
□人身意外险□短期健康险□长期健康险
□非分红寿险□分红寿险□投资连接寿险
□万能寿险□补充养老险□补充医疗险
□其他险种：
二、从事保险代理业务活动的情况说明
代理业务负责人
身份证号
联系电话
兼业代理机构主营业务与代理险种相关性及代理保险业务所具备的便利条件说明
签署人：职务：日期：年月日
保险公司意见
经我公司审核，该机构所提供的全部证明文件和资料真实、准确，同意代为申报。
其他意见：
负责人签字：年月日
（盖章）
备注
1.企业名称：为营业执照上的全称；
2.注册资本金：精确到万元；
3.成立日期：为企业注册登记时间；
4.代理业务负责人：是指工商企业专门负责代理保险业务的，是工商企业代理业务的第一责任人，也是与监管部门的联系人。
1、本机构所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任；
2、本机构承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位内从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的管理。
兼业代理机构（盖章）：
保险兼业代理资格申请表
一、申请企业基本情况
单位名称
注册资本/营运资金
法定代表人/主要负责人
成立时间
营业执照编号
组织机构代码
地址（经营场所）
联系电话
经营范围
申请代理险种
（在列明险种前的□内打√，未列明的有“其他险种”栏中写明）
财产保险
公司险种
□机动车辆险□人身意外险□家庭财产险□船舶险
□企业财产险□短期健康险□货物运输险□责任保险
□信用保险□保证保险□农业保险□其他险种： Nhomakorabea人寿保险
公司险种
□人身意外险□短期健康险□长期健康险
□非分红寿险□分红寿险□投资连接寿险
□万能寿险□补充养老险□补充医疗险
□其他险种：
二、从事保险代理业务活动的情况说明
代理业务负责人
身份证号
联系电话
兼业代理机构主营业务与代理险种相关性及代理保险业务所具备的便利条件说明
签署人：职务：日期：年月日
保险公司意见
经我公司审核，该机构所提供的全部证明文件和资料真实、准确，同意代为申报。
其他意见：
负责人签字：年月日
（盖章）
备注
1.企业名称：为营业执照上的全称；
2.注册资本金：精确到万元；
3.成立日期：为企业注册登记时间；
4.代理业务负责人：是指工商企业专门负责代理保险业务的，是工商企业代理业务的第一责任人，也是与监管部门的联系人。