静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张症

静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张症

党永康郭建全赤峰市医院血管外科024001

下肢浅静脉曲张是是一种常见的周围血管疾病，据报道我国15岁以上的人群中发病率为9．6％[1]，尤以长期站立工作及重体力劳动者多发，后期往往伴有经久不愈的皮肤溃疡，严重影响患者的工作及生活。目前手术治疗仍是该病最主要的治疗方法，但传统的大隐静脉高位结扎、剥脱术复发率为18．7％[2]，影响了治疗效果。除单纯性大隐静脉曲张外，都应查明病因，然后在针对致病原因进行适当手术治疗的同时，作大隐静脉高位结扎+剥脱术+曲张浅静脉分支切除和交通静脉结扎等。近年来，随着微创技术的发展，使静脉腔内激光治疗（EVLT）成为现实，进一步提高手术疗效。

EVLT 是英文endovenous laser treatment , 即静脉腔内激光治疗，是指利用半导体激光的散射特性，通过光纤将高能激光导人静脉内，在血中产生微小气泡，将能量传递到静脉壁，同时使血液凝固。治疗后1－2周，静脉腔轻微缩小，管臂增厚，治疗段无血流。静脉腔被增厚的管臂闭塞，B超呈低回声，不可压缩，与急性大隐静脉血栓不同。在成功治疗后几周，静脉壁炎症消退，静脉直径减小，几月后大多数静脉节段性纤维化，难以辨认。也有人认为主要是通过血栓性静脉炎闭塞静脉。我院血管外科自2007年4月~2008年5月采用EVLT方法治疗下肢静脉曲张152例246条肢体，取得了满意的效果，介绍如下：1．临床资料

1.1一般资料共152例患者，男87例，女65例，年龄21~86岁，平均年龄54.6岁。双侧94例，右侧24例，左侧34例共246条肢体。

1.2 EVLT 手术适应症：

（1）.原发性下肢静脉曲张，伴明显症状；（2）.下肢静脉曲张虽无明显症状，但患者有美容要求；（3）. 毛细血管的蜘蛛样扩张。

1.3 EVLT采用的麻醉：

EVLT可采用腰麻或硬膜外麻醉，麻醉效果好，但术后需卧床6小时。国外大多采用局麻，在插入导管和光纤后准备治疗前，用100－200ml /0.2% 利多卡因沿导管和光纤作局部麻醉。局麻可以在大隐静脉周围形成一个水囊，从而避免热能对静脉周围组织的损伤；手术完毕患者可以立即开始活动。

1.4 EVLT手术方法

首先用穿刺针于内踝处穿刺大隐静脉主干, 确定穿刺针在主干内后将J 型导丝通过穿刺针导入大隐静脉内, 拔掉针头取出穿刺针后将5F套管经导丝导入, 撤出导丝，使用注射器向导管中推入肝素水少量，以防止出现血栓。再将400Lm 裸光纤经套管导入大隐静脉, 将激光设备设置为Ready 模式, 透过皮肤可通过光纤末端的瞄准光束来定位光纤, 将其定位于股静脉与大隐静脉汇合处下方1.5～2.0cm , 参数设置为功率12～14W、脉冲时间0.8～1.0秒、脉冲间隔1秒(即激光发射1秒, 停顿1秒) , 以2～3 mm 的步长缓慢回抽光纤, 同时用酒精纱布紧压红色描准光束处, 使光纤末端与血壁紧贴, 以实现接触式治疗和物理降温。然后多点穿刺已标记好的曲张静脉, 依次导入光纤激光治疗曲张静脉。要注意的是，胫前皮下组织较薄, 若激光治疗仪参数设置不妥、手术时间抽光纤速度过慢或压迫不当等, 均可造成皮肤灼伤。

1.5 静脉内激光治疗术后处理：

激光治疗结束后，外敷湿润烫伤膏，再用弹力绷带加压包扎，用纱布沿大隐静脉走行衬垫，以施加额外的压力，压闭管腔。随后，局麻患者可即刻不行20分钟，腰麻或硬膜外麻者，卧床6小时后可以下地。术后如患者自述下肢有烧灼样疼痛，可再使用湿润烫伤膏外敷在激光烧灼处，以缓解症状；如无特殊不适，弹力绷带或弹力袜（大腿）持续加压包扎7－14天（不松解）。我院激光术后外敷湿润烫伤膏的方法对于防止出现皮肤灼伤、减轻患者术后痛苦有显著效果，这也是我院治疗静脉曲张的特点。

EVLT的近期和中期疗效均令人满意。2001年，Navarro等[3]报道33例，共40条患肢，随访2个月~1年后，大隐静脉均闭合，无再通者。多数患者在术后1~7天内，局部有硬结和灼痛。2001年，Min等[4]报道84例，共90条患肢，术后1周彩超检查证明3条患肢大隐静脉未完全闭合。再作EVLT后未发生再通。2004年，Proebstle[5]等报道77例共106条患肢，术后3个月大隐静脉未完全闭合者有11条。他们指出，手术失败的原因与激光的功率偏低有关。

2. 讨论:

2.1 EVLT的优点：

大隐静脉高位结扎、分段剥脱是传统的下肢静脉曲张治疗方法, 但存在手术切口多、创伤较大、易发生皮下血肿等诸多不足之处。血管腔内激光治疗术是利用激光的热能与特殊组织的激光效应, 充分破坏静脉壁使静脉纤维化, 并最终收缩关闭, 从而达到治疗静脉曲张目的。该术式不同于硬化剂—加压方法, 血管腔内不存留异物。EVLT具有手术适应症宽、切口小/无、手术操作时间短、创伤小、美观、效果明确、下床活动早、出院早、术后治疗、护理简单，无需抬高双下肢或卧床，患者心理负担小等优点, 且近期均无复发者。

2. 2 EVLT的缺点：

经济耗费稍高、皮肤灼伤、少数患者出现局部皮肤疼痛、淤斑、硬块，静脉炎。

2.3 扩大EVLT的治疗范围并改进操作技术：

目前采用较多的技术改进为：（1）于大腿根部做小切口高位结扎大隐静脉，避免不结扎所可能引起的大隐静脉中的血栓落入深静脉，以及术后血液可能由深静脉反流入大隐静脉，造成复发浅静脉曲张等危险。（2）国外做EVLT是在膝关节平面穿刺大隐静脉插入导管，只处理大腿段的大隐静脉主干。而笔者等是在踝关节处穿刺插管，使大隐静脉全程闭合，尽量降低曲张复发的几率。最近国外有文献报道，只做大腿段曲张大隐静脉剥脱术，术后大多数患肢小腿段大隐静脉中均有血液倒流信号。（3）对曲张的分支浅静脉，尽量作多点穿刺，以激光治疗，减少手术的创伤。（4）在向腔内发射激光前，抬高患肢，尽量排空腔内的血液，以减少血栓形成，增加术后管腔纤维性愈合的几率，防止术后复发。

综上所述：激光治疗大隐静脉曲张确有诸多优势，随着北京市多家三级甲等医院逐渐开展此类激光手术，其手术优势已得到明显展示。在学术交流中各医院一致认为激光治疗下肢静脉曲张以其创伤小、美观、效果好正在得到越来越多病人的认可，并且随着人们生活水平的进步，对生活质量要求的不断提高，激光治疗大隐静脉曲张将逐步取代传统的开刀手术治疗。

1．董国祥主编．实用血管外科学及护理学．北京：中国医药科技出版社： 1995．1 87

2． Negus D．Recurrent varicose veins：a national problem．Br.J．Surg，1993，80： 823~824

3 Navarro L,Min RJ.Bone C.Endovenous laser:a new minimally invasive metho

d of treatment of varicos

e vein-pre liminary observations using a 810nm diode l aser.Dermatol Surg,2001,27:117-122.

4 Min RJ.Zimmet SE,Isaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the inco mpetent greater saphenous vein.J Vasc Interv Radiol,2001,12:1167-1171.

5 Proebstle JM,Krummenauer F,Gul D,et al.Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent.Dermatol Surg,2004,30:174-178.