慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则

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J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-3293
V型心肾综合征
V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性 疾病所致的心肾功能不全。
诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变 急性严重败血症最为常见
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J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
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9
实验室检查结果
5303
4604
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10
调整治疗方案
加强利尿
白 蛋 白、血浆
纠正酸中毒
生理盐水＋多巴胺＋呋噻米
重组人脑利钠肽
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调整治疗方案
改善心肾功能
纠正贫血
EPO 3000U，皮下注射，2/周 口服补充铁剂
维持酸碱平衡
纠正高二氧化碳血症： 叩背、排痰、雾化、解痉
控制入量
每日入量：1800ml－2100ml 每日尿量：1700ml－1900ml
5303
1680
ProBNP
Scr
129
a
87
105 97
15
Hb
慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗
肾脏本身病变
自然衰老
强心、利尿、扩血管
心衰对肾脏影响 β阻断剂；ACEI
改善心功能 抑制神经内分泌紊乱
低氧血症
持续低流量吸氧
贫血、营养欠佳 EPO；铁；白蛋白
合理饮食的结构
严重感染
控制感染；促进排痰 （炎性因子等） 药物对肾脏影响
II型心肾综合征
II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使 慢性肾脏病进行性恶化(25%)
年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是 II型CRS的独立危险因素。
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J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-3291
III型心肾综合征
III型CRS（急性肾-心综合征）： 原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭 (9%)。
尿液:
NGAL、IL-18、KIM-1
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CRS
的 治 疗
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心肾综合征综合治疗的原则
➢ 心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂； ➢ 不能将两种疾病分而论之，必须总体考量； ➢ 要考虑到多种可能影响的因素； ➢ 对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患
者的具体情况而定；
Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108；J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22；J Am Coll Cardiol.
慢性充血性心衰合并肾衰 的诊治原则
解放军总医院 叶平
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病情简介
男性 80岁 发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短6年，
加重伴夜间不能平卧1月
1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水 肿明显加重
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Biblioteka Baidu 病情简介
1973年诊断为“冠心病” ，2003年冠脉CT示 三支血管病变；
慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 30年 心律失常 持续性房颤 5年
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入院时实验室检查
血常规： WBC 9.86×109/L，N 0.862
Hb 112g/L
心肌酶谱：正常
B型脑利钠肽前体: 5303.3 pg/ml
肌酐: 107.8 umol/L
eGFR: 54 ml/min*1.732
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4
入院时超声心动图
超声印象：1.全心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩 张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭不 全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力增 高（估值约66mmHg）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包极 少量积液。
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病情变化
喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时 体重下降,精神好转,食欲改善 血压波动于110-130/55-65mmHg 每日出入量平衡
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100
98Kg
95
90
体重变化
89Kg
85
2009-6-7
2009-6-12
2009-6-17 a 2009-6-22
2009-6-27
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实验室检查
Am Heart J 2005, 149:209–216
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心肾之间的关系
炎症反应 免疫功能下降 容量负荷增加
酸中毒 贫血
电解质紊乱
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利尿治疗 神经体液激活 低血压/休克 机械通气 造影剂
肾脏灌注下降
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心肾综合征的定义
Cardiorenal Syndrome, CRS
CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能 代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心 脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。 CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭 ，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。
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J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾综合征的分型
I型CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损 伤。
血肌酐升高>0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础 值升高25% 对利尿剂抵抗
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J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-3290
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5
胸片
2009－6－6
2009－6－25
影像诊断：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性
支气管炎。
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病情变化
喘憋略有好转，仍不能平卧 利尿效果减低： 尿量2000ml/d -->1300ml/d 高碳酸血症
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实验室检查结果
129.3
94
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实验室检查结果
112 97
HF早期诊断的指标
血液：
肌钙蛋白——ACS 脑利钠肽（BNP）
超声心动图
血流多普勒, 组织多普勒 左心室肥厚
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AKI早期诊断的生物标记物
血液：
胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素,Cystatin C) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL)
适当活动；下肢按摩
利尿剂 抗菌素
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EuroHeart Failure survey program： 115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功
能不全
Eur Heart J 2003, 24:442–463.
ADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中 30% 慢性肾脏功能不全病史 20% 血清肌酐水平在2 mg/dL以上
临床关注和系统研究较少 双侧肾动脉狭窄
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J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-3292
IV 型心肾综合征
IV型CRS（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室
肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事 件增加。
肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关