脑血管病的二级预防指南 ppt课件
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脑血管病的二级预防
从沙龙看脑血管病的预防
• 以色列总理沙龙于2005年12月18日晚8时因缺血性中 风住进医院接受治疗，两天后出院。
• 2006年1月4日晚，沙龙突发脑出血被送往医院。 • 2006年5月28日，沙龙转到一所疗养院进行长期看护。
• 2008年2月26日，已在病床上躺了两年之久的沙 龙在“浑浑噩噩”中度过了自己的80岁生日。
最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资料 支持用利尿药以及利尿药+ACEI 联合治疗
具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑 患者具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能 不全、心脏病和糖尿病）的基础上个体化
证据等级
Class IIb, Level C
ClassⅠ Level A Class IIb, Level C
证据等级
Class IIa, Level B ClassⅠ Level A
ClassⅠ Level A
和可能出现的大血管并发症 糖基化血红蛋白A1c 应控制在≤7%
Class IIb, Level B Class IIa, Level B
危险因素的控制－血脂
推荐
证据等级
对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动 脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者，应根据 NCEPⅢ指南进行处理，包括生活方式改变、饮食 指导、药物推荐
资料来自多项随机临床试验 资料来自单项随机临床试验或非随机研究 专家的意见或病例研究结果
脑血管病的二级预防
• 概论 • 危险因素的控制 • 大动脉粥样硬化患者的干预措施 • 心源性栓塞患者的内科治疗 • 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 • 其他特殊情况下卒中患者的治疗 • 脑出血后抗凝药的使用
危险因素的控制－高血压
• 收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一 直存在相关性
• 一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降 低能使卒中风险下降约30%~40%
危险因素的控制－高血压
推荐
推荐对已有过一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早 期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他 血管事件
由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因此 所有缺血性卒中或TIA患者均应考虑这一推荐
缺血性脑卒中的定义
• 用于临床试验中最新的卒中定义已要求神经 症状持续超过24 h，或症状很快消失的患者 影像学存在与临床表现相应的急性脑损害。
大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死
心源性脑栓塞
小血管病变
其他明确病因引起的脑梗死（如夹层、高凝等）
病因不明性梗死
证据等级 Ⅰ
Ⅱ
Ⅱa Ⅱb Ⅲ
证据级别 A级证据 B级证据 C级证据
Level B
大量饮酒的缺血性卒中或TIA 患者应戒酒或减少饮 酒量
可以考虑少到中量饮酒，男性≤2 杯/d，非妊娠女性 1杯/d
Class II, Level A
Class IIb, Level C
危险因素的控制－肥胖和体力活动
推荐
所有超重的缺血性卒中或TIA 患者应减肥，使目标 BMI 维持在18.5~24.9 kg/m2，女性腰围<88cm（35 英寸），男性<102 cm（40 英寸）
证据分类和水平
AHA 推荐中采用的证据等级和级别定义
证据支持和（或）一源自文库认为某种操作或治疗有益和有效的一些 情况 对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意 见有分歧的一些情况 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 根据的证据或意见有效性/疗效不太明确 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效， 在某些情况下可能有害的一些情况
推荐
证据等 级
推测其病因为动脉粥样硬化但先前无他汀类药物治 Class IIa, 疗指征（胆固醇水平正常、无合并CAD、无动脉粥 Level B 样硬化的证据）的缺血性卒中或TIA 患者，给予他汀 类药物以降低血管事件风险是合适的
对于HDL-C 水平较低的缺血性卒中或TIA 患者，可 Class IIb,
危险因素的控制－糖尿病
推荐 应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制
尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制 ，但大多数患者需用1种以上的抗高血压药。ACEI 和ARB在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐作 为糖尿病患者的首选治疗药物 推荐将缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制 在接近正常水平，以减少微血管并发症
尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化 ，但血压平均下降约10/5mmHg 是有益的，JNC-7 将正常血压定义为<120/80mmHg
证据等级
ClassⅠ Level A
Class IIa, Level B
Class IIa, Level B
危险因素的控制－高血压
推荐
一些生活方式的改变可降低血压，应将其作为综合 性抗高血压治疗的一部分
ClassⅠ Level A
推荐给予他汀类药物，CHD 或有症状动脉粥样硬化 疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C<2.58 mmol/L（ 100 mg/dL），存在多个危险因素的极高危患者的 目标为LDL-C<1.81 mmol/L（70 mg/dL）
ClassⅠ Level A
危险因素的控制－血脂
100%
80%
60%
独立
残疾
40%
死亡
20%
0% 总比例 脑出血 SAH 脑梗死 TACI PACI LACI POCI
短暂性脑缺血发作的定义
• 最新定义：脑或视网膜局 灶性缺血引起的神经功能 障碍短暂性发作，临床症 状持续时间通常不超过1h， 并且无脑梗死的证据 。
• TIA是一种重要的卒中决 定因素，其90天的卒中风 险高达10.5 %，TIA后最 初1周内的卒中风险最高
考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗
Level B
危险因素的控制－烟酒
推荐
证据等级
所有医疗卫生提供者都应坚决劝告所有发病前1年内 ClassⅠ,
吸烟的缺血性卒中或TIA 患者戒烟
Level C
推荐避免被动吸烟
Class IIa, Level C
心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助于戒烟 Class IIa,
• 概论
脑血管病的二级预防
• 危险因素的控制
• 大动脉粥样硬化患者的干预措施
• 心源性栓塞患者的内科治疗
• 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗
• 其他特殊情况下卒中患者的治疗
• 脑出血后抗凝药的使用
概论
• 短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒 中的风险增加，这是其病死率和残疾率增高 的一个主要根源。
从沙龙看脑血管病的预防
• 以色列总理沙龙于2005年12月18日晚8时因缺血性中 风住进医院接受治疗，两天后出院。
• 2006年1月4日晚，沙龙突发脑出血被送往医院。 • 2006年5月28日，沙龙转到一所疗养院进行长期看护。
• 2008年2月26日，已在病床上躺了两年之久的沙 龙在“浑浑噩噩”中度过了自己的80岁生日。
最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资料 支持用利尿药以及利尿药+ACEI 联合治疗
具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑 患者具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能 不全、心脏病和糖尿病）的基础上个体化
证据等级
Class IIb, Level C
ClassⅠ Level A Class IIb, Level C
证据等级
Class IIa, Level B ClassⅠ Level A
ClassⅠ Level A
和可能出现的大血管并发症 糖基化血红蛋白A1c 应控制在≤7%
Class IIb, Level B Class IIa, Level B
危险因素的控制－血脂
推荐
证据等级
对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动 脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者，应根据 NCEPⅢ指南进行处理，包括生活方式改变、饮食 指导、药物推荐
资料来自多项随机临床试验 资料来自单项随机临床试验或非随机研究 专家的意见或病例研究结果
脑血管病的二级预防
• 概论 • 危险因素的控制 • 大动脉粥样硬化患者的干预措施 • 心源性栓塞患者的内科治疗 • 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗 • 其他特殊情况下卒中患者的治疗 • 脑出血后抗凝药的使用
危险因素的控制－高血压
• 收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一 直存在相关性
• 一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降 低能使卒中风险下降约30%~40%
危险因素的控制－高血压
推荐
推荐对已有过一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早 期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他 血管事件
由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因此 所有缺血性卒中或TIA患者均应考虑这一推荐
缺血性脑卒中的定义
• 用于临床试验中最新的卒中定义已要求神经 症状持续超过24 h，或症状很快消失的患者 影像学存在与临床表现相应的急性脑损害。
大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死
心源性脑栓塞
小血管病变
其他明确病因引起的脑梗死（如夹层、高凝等）
病因不明性梗死
证据等级 Ⅰ
Ⅱ
Ⅱa Ⅱb Ⅲ
证据级别 A级证据 B级证据 C级证据
Level B
大量饮酒的缺血性卒中或TIA 患者应戒酒或减少饮 酒量
可以考虑少到中量饮酒，男性≤2 杯/d，非妊娠女性 1杯/d
Class II, Level A
Class IIb, Level C
危险因素的控制－肥胖和体力活动
推荐
所有超重的缺血性卒中或TIA 患者应减肥，使目标 BMI 维持在18.5~24.9 kg/m2，女性腰围<88cm（35 英寸），男性<102 cm（40 英寸）
证据分类和水平
AHA 推荐中采用的证据等级和级别定义
证据支持和（或）一源自文库认为某种操作或治疗有益和有效的一些 情况 对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意 见有分歧的一些情况 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 根据的证据或意见有效性/疗效不太明确 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效， 在某些情况下可能有害的一些情况
推荐
证据等 级
推测其病因为动脉粥样硬化但先前无他汀类药物治 Class IIa, 疗指征（胆固醇水平正常、无合并CAD、无动脉粥 Level B 样硬化的证据）的缺血性卒中或TIA 患者，给予他汀 类药物以降低血管事件风险是合适的
对于HDL-C 水平较低的缺血性卒中或TIA 患者，可 Class IIb,
危险因素的控制－糖尿病
推荐 应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制
尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制 ，但大多数患者需用1种以上的抗高血压药。ACEI 和ARB在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐作 为糖尿病患者的首选治疗药物 推荐将缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制 在接近正常水平，以减少微血管并发症
尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化 ，但血压平均下降约10/5mmHg 是有益的，JNC-7 将正常血压定义为<120/80mmHg
证据等级
ClassⅠ Level A
Class IIa, Level B
Class IIa, Level B
危险因素的控制－高血压
推荐
一些生活方式的改变可降低血压，应将其作为综合 性抗高血压治疗的一部分
ClassⅠ Level A
推荐给予他汀类药物，CHD 或有症状动脉粥样硬化 疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C<2.58 mmol/L（ 100 mg/dL），存在多个危险因素的极高危患者的 目标为LDL-C<1.81 mmol/L（70 mg/dL）
ClassⅠ Level A
危险因素的控制－血脂
100%
80%
60%
独立
残疾
40%
死亡
20%
0% 总比例 脑出血 SAH 脑梗死 TACI PACI LACI POCI
短暂性脑缺血发作的定义
• 最新定义：脑或视网膜局 灶性缺血引起的神经功能 障碍短暂性发作，临床症 状持续时间通常不超过1h， 并且无脑梗死的证据 。
• TIA是一种重要的卒中决 定因素，其90天的卒中风 险高达10.5 %，TIA后最 初1周内的卒中风险最高
考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗
Level B
危险因素的控制－烟酒
推荐
证据等级
所有医疗卫生提供者都应坚决劝告所有发病前1年内 ClassⅠ,
吸烟的缺血性卒中或TIA 患者戒烟
Level C
推荐避免被动吸烟
Class IIa, Level C
心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助于戒烟 Class IIa,
• 概论
脑血管病的二级预防
• 危险因素的控制
• 大动脉粥样硬化患者的干预措施
• 心源性栓塞患者的内科治疗
• 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治疗
• 其他特殊情况下卒中患者的治疗
• 脑出血后抗凝药的使用
概论
• 短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒 中的风险增加，这是其病死率和残疾率增高 的一个主要根源。