神经科常用药物的合理使用(张其梅).pptx
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动脉夹层发生缺血性脑卒中或TIA急性期，首先静脉肝素 或低分子肝素，随后改口服华林
低分子肝素钙 4100（0.4ml） 0.1ml/Kg，皮下注射，q12h
他汀类药物
所有降脂药物中，只有他汀可以预防全身动脉粥样硬化性 病变进展，降低脑卒中复发风险
作用机制：①降低低密度脂蛋白－使循环胆固醇降低－粥 样斑缩小，狭窄缓解；②减少斑块内炎症反应－使斑块内 成分重塑，改变斑块的生物学特点
他汀治疗期间，定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶， 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍上限时停药观察
他汀治疗患者出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑 卒中没有明显增加
但对于有脑出血病史或脑出血高风险人群，应权衡风险和 获益，建议谨慎使用
目标
胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA者：LDL－C降至 2.6mmol/L以下，或下降幅度达30%－40%
缺血性卒中用药
（2010年中国指南）
阿司匹林
环氧化酶抑制剂，阻断TXA2的形成，阻止血小板 聚集
粥样硬化血栓形成：动脉到动脉栓塞、粥样硬化 血栓性穿支闭塞、低灌注栓子清除下降
急性期150－300mg/d，二级预防50－150mg/d 阿司匹林耐受，可换用氯吡格雷 不良反应：出血倾向、消化道溃疡、过敏，高尿
间隔时间6～12h，最短1～1.5h
脑疝早期或脑疝时：20%甘露醇250-500 ml，静 脉快速点滴或加压推注，用药间隔时间可缩短 到2小时
动物实验与临床应用均证明：用 20%甘露醇 250ml 和 125ml 的作用一样，但后者的副作用 更小
甘油
优点：能参与机体代谢， 很少有电解质紊乱和反 跳现象，作用持久
副作用：可发生溶血 两种剂型： 静脉制剂－－甘油果糖 口服制剂－－甘油盐水
甘油果糖
10%甘油＋5％果糖＋0.9％氯化钠 作用持久（6-12小时），对肾功能和水电解质平
衡影响小，溶血副作用少 低剂量间断给药优于大剂量一次给药 每次静脉滴注250～500ml
间隔12～24h一次 滴注时间1～1.5h 慎用：严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病
甘油盐水
起效时间（30～60min），口服方便，适用于慢性 颅内压增高的患者
酸血症或哮喘时慎用
氯吡格雷
选择性的抑制ADP介导的血小板聚集 75mg/d，优于阿司匹林，尤其对高风险患者 不推荐常规联用，增加出血风险 急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术，推荐联
用
2010最新Meta分析表明，波立维降低缺血性事件相对危险高达22%，显 著优于阿司匹林(13%）
ESSEN卒中风险评分量表
Meta分析显示：急性期抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、肺栓塞、深 静脉血栓形成发生率，但被症状颅内出血增加所抵消，急性期抗凝治疗不能 降低随访期末病死率、残疾率
低分子肝素
为普通肝素的分馏产物，主要抑制Xa活性而对IIa影响相 对较小，因此监测部分凝血活酶时间（APTT）意义不大
平均分子量4000－5000道尔顿，不同低分子肝素其抗Xa与 抗IIa比例不同
危险因素或疾病 ＜65岁 65－75岁 ＞75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其它心脏病（除外心梗或房颤） 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中史 最高分
分数 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 9
ESSEN评分的应用
极高危 高危，卒中风险≥4%
氯吡 格雷
75mg/d
中危，卒中风险＜4%
Байду номын сангаас
甘露醇
起效时间快，约20～40分钟 作用达高峰时间早，约1～2小时 作用持续时间约6小时 不良反应：肾损害、静脉血管损害、局部组织坏死、心
衰、肺水肿、体液失衡 过敏反应：甘露醇本身并无抗原性，但可与体内蛋白结
合而成为抗原性物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体 结合后致过敏反应
颅内压高时：20%甘露醇125ml（25g），静脉 点滴（15-60分钟内），每4-8小时一次
脱水药物的合理使用
目的、原则、机制
病因治疗是改善颅内压增高最根本的措施 采取对症治疗迅速而有效地降低颅内压甚为重要 降颅压治疗同时要保证足够的脑灌注压（ 正常情况下
50~100mmHg，颅高压状态下需保证 70~120mmHg ） 改变血浆渗透压，血管内和脑组织内形成渗透压梯度，
水分从脑组织移到血管内 利尿
对肾功能、电解质平衡影响小， 适用于颅内压高 合并肾衰的患者
一般用量：每次0.5～1mg/kg 每3～4h口服一次
人血白蛋白
白蛋白10g静脉滴注 每8-12h一次 滴速不超过2ml/min 配合利尿剂使用效果更佳
速尿
主要作用于肾脏髓袢，抑制Na+和Cl-重吸收，利 尿作用迅速
伴有心、肺、肾功能障碍患者的首选药 与甘露醇有协同作用。 副作用：水电解质失衡 半衰期：30～70min 一般用法：静推10～20mg/次
神经科常用药物的合理使用
三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 张其梅
神经科用药分类
缺血性卒中用药的正确使用（动脉抗板、静脉抗 凝、调脂）
脱水药的合理使用（甘露醇、甘油、速尿、白蛋 白）
抗癫痫药的合理选择 抗震颤麻痹药的使用 抗抑郁、焦虑药的合理使用 抗痴呆药的应用 激素在神经科疾病的应用
伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒的吸烟、代谢 综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源 性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中或TIA 者：若LDL－C＞2.1mmol/L，应降至2.1mmol/L以下，或 下降幅度大于40%
伴颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据 的缺血性卒中或TIA者：推荐尽早启动强化他汀治疗， LDL－C＜2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40%
阿司匹林
50-325 mg/d
华法林
竞争性VitK拮抗剂，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，达 到抗凝效应
大多数急性脑缺血性脑卒中，不推荐无选择地早期抗凝 二级预防：心源性栓塞首选。不能或不愿接受华法林治
疗患者，推荐抗板治疗，氯吡格雷联用阿司匹林优于单 用阿司匹林 目标剂量：维持INR2.0－3.0 不良反应：出血，尤其是症状性颅出血
低分子肝素钙 4100（0.4ml） 0.1ml/Kg，皮下注射，q12h
他汀类药物
所有降脂药物中，只有他汀可以预防全身动脉粥样硬化性 病变进展，降低脑卒中复发风险
作用机制：①降低低密度脂蛋白－使循环胆固醇降低－粥 样斑缩小，狭窄缓解；②减少斑块内炎症反应－使斑块内 成分重塑，改变斑块的生物学特点
他汀治疗期间，定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶， 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍上限时停药观察
他汀治疗患者出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑 卒中没有明显增加
但对于有脑出血病史或脑出血高风险人群，应权衡风险和 获益，建议谨慎使用
目标
胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA者：LDL－C降至 2.6mmol/L以下，或下降幅度达30%－40%
缺血性卒中用药
（2010年中国指南）
阿司匹林
环氧化酶抑制剂，阻断TXA2的形成，阻止血小板 聚集
粥样硬化血栓形成：动脉到动脉栓塞、粥样硬化 血栓性穿支闭塞、低灌注栓子清除下降
急性期150－300mg/d，二级预防50－150mg/d 阿司匹林耐受，可换用氯吡格雷 不良反应：出血倾向、消化道溃疡、过敏，高尿
间隔时间6～12h，最短1～1.5h
脑疝早期或脑疝时：20%甘露醇250-500 ml，静 脉快速点滴或加压推注，用药间隔时间可缩短 到2小时
动物实验与临床应用均证明：用 20%甘露醇 250ml 和 125ml 的作用一样，但后者的副作用 更小
甘油
优点：能参与机体代谢， 很少有电解质紊乱和反 跳现象，作用持久
副作用：可发生溶血 两种剂型： 静脉制剂－－甘油果糖 口服制剂－－甘油盐水
甘油果糖
10%甘油＋5％果糖＋0.9％氯化钠 作用持久（6-12小时），对肾功能和水电解质平
衡影响小，溶血副作用少 低剂量间断给药优于大剂量一次给药 每次静脉滴注250～500ml
间隔12～24h一次 滴注时间1～1.5h 慎用：严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病
甘油盐水
起效时间（30～60min），口服方便，适用于慢性 颅内压增高的患者
酸血症或哮喘时慎用
氯吡格雷
选择性的抑制ADP介导的血小板聚集 75mg/d，优于阿司匹林，尤其对高风险患者 不推荐常规联用，增加出血风险 急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术，推荐联
用
2010最新Meta分析表明，波立维降低缺血性事件相对危险高达22%，显 著优于阿司匹林(13%）
ESSEN卒中风险评分量表
Meta分析显示：急性期抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、肺栓塞、深 静脉血栓形成发生率，但被症状颅内出血增加所抵消，急性期抗凝治疗不能 降低随访期末病死率、残疾率
低分子肝素
为普通肝素的分馏产物，主要抑制Xa活性而对IIa影响相 对较小，因此监测部分凝血活酶时间（APTT）意义不大
平均分子量4000－5000道尔顿，不同低分子肝素其抗Xa与 抗IIa比例不同
危险因素或疾病 ＜65岁 65－75岁 ＞75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其它心脏病（除外心梗或房颤） 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中史 最高分
分数 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 9
ESSEN评分的应用
极高危 高危，卒中风险≥4%
氯吡 格雷
75mg/d
中危，卒中风险＜4%
Байду номын сангаас
甘露醇
起效时间快，约20～40分钟 作用达高峰时间早，约1～2小时 作用持续时间约6小时 不良反应：肾损害、静脉血管损害、局部组织坏死、心
衰、肺水肿、体液失衡 过敏反应：甘露醇本身并无抗原性，但可与体内蛋白结
合而成为抗原性物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体 结合后致过敏反应
颅内压高时：20%甘露醇125ml（25g），静脉 点滴（15-60分钟内），每4-8小时一次
脱水药物的合理使用
目的、原则、机制
病因治疗是改善颅内压增高最根本的措施 采取对症治疗迅速而有效地降低颅内压甚为重要 降颅压治疗同时要保证足够的脑灌注压（ 正常情况下
50~100mmHg，颅高压状态下需保证 70~120mmHg ） 改变血浆渗透压，血管内和脑组织内形成渗透压梯度，
水分从脑组织移到血管内 利尿
对肾功能、电解质平衡影响小， 适用于颅内压高 合并肾衰的患者
一般用量：每次0.5～1mg/kg 每3～4h口服一次
人血白蛋白
白蛋白10g静脉滴注 每8-12h一次 滴速不超过2ml/min 配合利尿剂使用效果更佳
速尿
主要作用于肾脏髓袢，抑制Na+和Cl-重吸收，利 尿作用迅速
伴有心、肺、肾功能障碍患者的首选药 与甘露醇有协同作用。 副作用：水电解质失衡 半衰期：30～70min 一般用法：静推10～20mg/次
神经科常用药物的合理使用
三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 张其梅
神经科用药分类
缺血性卒中用药的正确使用（动脉抗板、静脉抗 凝、调脂）
脱水药的合理使用（甘露醇、甘油、速尿、白蛋 白）
抗癫痫药的合理选择 抗震颤麻痹药的使用 抗抑郁、焦虑药的合理使用 抗痴呆药的应用 激素在神经科疾病的应用
伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒的吸烟、代谢 综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源 性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中或TIA 者：若LDL－C＞2.1mmol/L，应降至2.1mmol/L以下，或 下降幅度大于40%
伴颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据 的缺血性卒中或TIA者：推荐尽早启动强化他汀治疗， LDL－C＜2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40%
阿司匹林
50-325 mg/d
华法林
竞争性VitK拮抗剂，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，达 到抗凝效应
大多数急性脑缺血性脑卒中，不推荐无选择地早期抗凝 二级预防：心源性栓塞首选。不能或不愿接受华法林治
疗患者，推荐抗板治疗，氯吡格雷联用阿司匹林优于单 用阿司匹林 目标剂量：维持INR2.0－3.0 不良反应：出血，尤其是症状性颅出血