护理不良事件的防范
护理不良事件防范与报告制度
护理不良事件防范与报告制度（一）护理不良事件防范措施1、严格执行护理三查八对制度。
2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧药品标识清晰。
4、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。
6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有安全标识牌,保证病人安全。
8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。
了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
（二）护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，主动上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
4、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
护理差错事故防范措施
护理差错事故防范措施护理差错事故是指在护理工作中，由于各种原因导致的对患者造成不良后果的事件。
为了保障患者的生命安全，提高护理质量，医疗机构和护理人员必须高度重视护理差错事故的防范工作。
本文将从以下几个方面阐述护理差错事故的防范措施。
一、加强护理人员培训和教育1. 加强护理人员的专业技能培训，提高护理操作水平。
护理人员应熟练掌握各项护理操作规程，严格执行操作步骤，确保患者安全。
2. 加强护理人员的法律法规教育，提高法律意识。
护理人员应了解和掌握医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，明确自己的法律责任和义务。
3. 加强护理人员的职业道德教育，提高服务意识。
护理人员要树立“以患者为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，提高患者满意度。
二、完善护理工作流程和制度1. 建立健全护理工作流程，明确护理工作的各个环节，确保护理工作有序进行。
2. 完善护理管理制度，加强对护理工作的监管，确保各项制度得到有效执行。
3. 建立护理质量控制体系，定期对护理质量进行评估和改进，提高护理服务质量。
三、加强患者安全管理1. 加强患者评估，了解患者病情、心理状况和需求，为患者提供个性化的护理服务。
2. 加强患者教育，提高患者自我管理和自我监测能力，降低护理差错事故发生的风险。
3. 加强患者隐私保护，尊重患者权益，提高患者满意度。
四、加强护理用品和药品管理1. 建立健全护理用品和药品管理制度，确保护理用品和药品的质量和安全。
2. 加强护理用品和药品的储存、分发和使用的管理，防止交叉感染和药物不良事件的发生。
3. 定期对护理用品和药品进行质量检查，确保其处于良好的使用状态。
五、建立良好的沟通和协作机制1. 加强医护人员的沟通和协作，确保医疗指令的准确传达和执行。
2. 建立紧急情况下的应急预案，提高护理人员应对突发事件的能力。
3. 加强护理人员与患者的沟通，了解患者需求，为患者提供及时、有效的护理服务。
六、营造良好的工作环境1. 改善工作条件，减轻护理人员的工作压力，确保护理人员身心健康。
护理不良事件的分析与防范ppt课件
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
如何预防护理不良事件
如何预防护理不良事件引言护理不良事件指的是在医疗护理过程中发生的不幸或有害事件，可能导致患者受伤、疾病恶化甚至死亡。
护理不良事件对患者和医务人员都会造成严重影响，因此预防护理不良事件至关重要。
本文将探讨一些预防护理不良事件的方法和措施。
1. 加强护理人员培训护理人员是直接提供护理服务的关键环节，他们的专业知识和技能对预防护理不良事件至关重要。
为此，加强护理人员的培训十分必要。
以下是一些培训措施的建议：•注重基础知识培训：护理人员应接受相关的基础知识培训，包括护理规范、感染控制、助手操作等。
•强调团队合作：培训应强调团队合作意识，包括与医生、其他护理人员和患者及其家属的有效沟通与协作。
•提供持续教育机会：护理人员应有机会接受持续教育，以保持对新护理技术和最佳实践的了解。
2. 改进护理设施和环境护理设施和环境的改进可以减少不良事件的发生。
以下是一些建议：•确保设施的安全性：定期检查设施的安全性，包括电气设备的维护、地面的平整度和防滑性等。
•提供适宜的设施和设备：根据患者需求提供适宜的设施和设备，如坐位直立器、无障碍通道等。
•提供良好的工作环境：创建良好的工作环境，包括充足的照明、通风和噪音控制。
3. 加强医患沟通良好的医患沟通是预防护理不良事件的重要因素。
以下是一些建议：•建立有效的沟通渠道：确保医患之间有一个畅通且有效的沟通渠道，包括为患者提供信息、解答疑问和提供支持的机制。
•利用现代技术：利用现代技术，如电子病历系统和在线沟通平台，提供更方便和快捷的医患沟通方式。
•培养良好的态度：医务人员应对患者和其家属表现出良好的态度，尊重患者的权益和意见。
4. 强调规范和流程规范和流程的制定和遵守对预防护理不良事件至关重要。
以下是一些建议：•制定详细的护理规范：制定详细的护理规范，指导护理人员在护理过程中的操作和决策。
•建立标准化流程：建立标准化流程，包括患者评估、护理计划的制定和执行等，以确保护理过程的连续性和一致性。
护理不良事件防范措施
护理不良事件防范措施
1. 加强安全教育，提高护理风险防范意识：提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径，树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
2. 提高护理人员的业务素质和技术水平：主动学习与工作有关的法律法规，严格控制执业规章制度及技术操作规程，重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质，强调新技术、设备的全员操作培训、考核，掌握定期组织理论、操作考试，以老带新，难度大、风险高的操作由资深护士完成。
3. 提高对高危患者的观察能力：年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率；高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷。
4. 根据工作量合理配置护理人力资源：受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。
5. 实施人性化的护理管理：以尊重人性为前提，杜绝刻板，灵活运用，但不放任自流，发挥长项，发展个性，但须执行规范；注重培养、注重信任、注重责任。
6. 建立不良事件自愿上报激励机制：转变观念、改变手段健全机制，鼓励报告，建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。
护理不良事件防范措施
护理不良事件防范措施
一、工作前做好“三预”
1．预想：应该注意的事项和可能发生的问题。
2．预查：查岗位责任制，查制度的落实，查存在的薄弱环节。
3．预防：制定防范措施，把潜在危险消灭在萌芽状态。
二、工作中做到“四抓”
1．抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2．抓好工作忙乱、易出现差错的环节。
3．抓交接班、周末、节假日。
4．抓容易出事的地方和科室。
三、纠正缺陷“四不放过”
1．差错事故原因找不到不放过。
2．防范措施未订好不放过。
3．当事人认识态度不端正不放过。
4．未引起大家注意，未吸取经验教训不放过。
四、关注重点人群
1．低收入阶层的患者。
2．孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
3．在与医务人员接触中已有不满情绪者。
4．预计手术等治疗效果不佳者。
5．本人对治疗期望值过高者。
6．对交待病情表示难以理解者。
7．有发生征兆或已发生医院感染者。
8．病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。
9．住院预交金不足者。
10．已经产生医疗欠费者。
11．需使用贵重自费药品或材料者。
12．由于交通事故有可能推诿责任者。
13．特殊身份的患者。
护理不良事件防范处理应急预案
护理不良事件防范处理应急预案护理不良事件防范处理应急预案一、防范措施1、当发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72h内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，情况特殊的应立即报告，护理部再更具情况逐级报告。
2、当发生护理不良事件时，除积极上报并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果，造成不良影响时，做好善后工作。
3、发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁。
4、对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，用双方指定的检验机构检验。
5、发生护理不良事件后，科内组织讨论和分析发生的原因、安全隐患、存在的问题，针对问题及时整改，使护理质量持续改进。
二、处理流程出现事件→报告护士长→填写护理不良事件报告表→护理部→了解跟踪事件发展情况、分析原因、安全隐患→根据情况上报主管院长。
护理部不良事件应急预案及流程2017-04-03 17:12 | #2楼护理不良事件应急预案及流程1、发生不良事件时，立即通知护士长，做好现场处理，及时纠正，并保存好相关物品。
2、根据护理不良事件严重程度，在规定的时间内电话或书面报告护理部。
3、组织全科讨论，发现问题的'原因，并对原因进行分析，找出对策，吸取经验教训，提出整改措施，防止再次发生。
4、填写护理不良事件报告登记表，上交护理部。
护理投诉应急预案及流程1、病人或家属投诉时，护士礼貌接待，倾听投诉意见，与投诉者沟通。
2、如矛盾不能解决，报告护士长或科主任，协助解决，如投诉情况属实，与被投诉人共同解决矛盾，如投诉情况不符合事实与病人沟通。
3、如科室不能解决或者涉及医疗护理纠纷，及时报告医务科、护理部。
4、解决后科室对被投诉的问题进行整改，吸取教训。
护理差错、事故登记报告制度1、科室建立差错事故登记本‘2、发生差错事故后，要求本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除由于护理差错事故造成的不良后果。
医院护理不良事件的防范措施
医院护理不良事件的防范措施一、建立有效的护理质量管理体系1.设立质控部门：医院应设立专门的质控部门，负责监督和评估护士的护理质量，及时发现并解决护理不良问题。
2.建立护理标准：制定和修订护理规范与操作标准，明确护士的职责和工作要求，确保护理行为的科学性和规范性。
3.定期进行质量评估：定期对护理质量进行自查和外审，发现和解决问题，完善护理服务质量。
二、加强护士的职业培训和技能提升1.注重理论学习：医院应提供有针对性的培训，使护士掌握先进的护理理论和新技术，提高护理质量。
2.强化实践训练：加强对护士的实践操作培训，注重技能的实践操作能力和团队合作能力的培养。
3.组织学习交流：定期组织护理知识交流和研讨会，加强护理团队之间的学术交流和经验分享，促进护理专业的进步。
三、建立健全的患者护理安全制度1.强化责任追究：建立患者安全事件的报告和处理制度，明确责任人和责任追究程序，对护理不良事件严肃追责。
2.勤洗手、消毒：加强洗手和消毒知识的宣传和培训，增强护士的洗手意识，控制交叉感染的风险。
3.双核查制度：实施护理操作前后的双核查制度，确保护理操作的准确性和安全性。
4.病床安全管理：加强病床安全管理，确保患者在床上的安全，如定期检查床铺、加固扶手等。
5.防范跌倒事件：加强对高龄、意识不清的患者的监护和护理，防范患者的跌倒事故发生。
四、加强护患沟通和关系建设1.积极倾听患者：护士应倾听患者的需求和意见，与患者建立良好的护患关系，提高护理人员的服务意识。
2.重视护患沟通：鼓励护士与患者进行有效的沟通，及时了解患者的情况和需求，提供个性化的护理服务。
3.护患信任建设：医院应加强护患信任建设，提供公开透明的医疗环境，增强患者对护士的信任感。
五、加强护士队伍的管理和激励机制1.合理分配护士资源：医院应根据科室的需求和患者的情况，合理分配护士资源，保证人员的合理配备和与工作量的匹配。
2.聚焦技术能力：加强对护士技术能力的培养和评估，提高护士个人技术水平。
护理不良事件的风险与防范
风险评估在政策制定中 的应用
为政策制定提供数据支持 促进安全政策的制定和实施 提高医疗行业的风险管理水
平
03
护理不良事件的防范策略
管理层面
01
02
完善护理管理制度
制定明确的护理操作规范 建立护理不良事件上报机
制 定期审查和更新护理制度
加强人力资源管理
合理配置护理人力资源 提供充足的休息和培训时
间 评估和提升护理人员的职
患者安全文化评估
评估医疗机构的安全文化 促进安全文化的建立与维护 提升员工的安全意识和行为
风险等级划分
极高风险事件
事件发生概率极高 可能导致严重损害或死亡
需立即采取紧急措施
高风险事件
事件发生概率高 可能导致的损害大 需重点监控和紧急应对
低风险事件
事件发生概率低 可能导致的损害小 需常规监控
中风险事件
护理不良事件的发生原因
人力资源管理不足
护士人力配置不合理 护士工作量过大 护士素质参差不齐
技术操作失误
护士操作技能不熟练 对设备使用不熟悉 缺乏应急处理能力
系统流程缺陷
护理流程设计不合理 信息沟通不畅 设备维护不到位
知识更新与培训不足
护士对最新护理知识掌握不足 培训内容与实际工作脱节 培训方式单一，效果不佳
根据事件处理结果修订操作流程 更新护理手册和操作指南 对护理人员进行新规程的培训和考 核
加强护理团队沟通与协作
建立有效的沟通机制 定期举行团队会议，讨论护理问题 增强团队成员间的信任和支持
持续提高护理质量
对护理工作进行定期评估 采用质量管理工具和方法进行改进 建立持续质量改进的长效机制
谢谢大家
主讲人：AiPPT
护理不良事件预防措施
护理不良事件预防措施护理不良事件是指在临床护理过程中出现的因专业技术不纯熟、操作不规范、管理不严格等原因造成的对患者身体或心理健康产生不良影响的事件。
为了保证患者的安全和质量护理，预防护理不良事件的发生至关重要。
以下是预防护理不良事件的措施：1.建立健全的质量管理体系：建立和完善全院的质量管理体系，确立质量目标和指标，设立相应的监测和评估机制，定期开展质量管理活动，及时发现并纠正存在的问题，完善护理质量。
2.增强护士的专业素养：通过继续教育和培训，提高护士的专业水平和技术能力，确保护士具备完成各种护理操作的技能和知识，能够正确判断和处理各种护理问题。
3.加强护理规范化管理：建立和执行适用的护理操作规范和护理流程，确保护理操作的标准化和规范化，减少因个体操作不当而引发的错误。
4.加强团队合作与沟通：建立和完善多学科护理团队，通过团队协作和信息共享，减少因信息传递不畅和沟通不良而造成的错误和疏漏。
5.强化护士的责任心和安全意识：加强对护士的职业道德和工作纪律的培养和教育，增强护士的责任心和安全意识，确保护士能够严格按照标准操作，杜绝差错和事故的发生。
6.定期进行护理质量评估：定期开展护理质量评估活动，通过抽查、检查和评分等手段，查找和分析护理不良事件的原因和特点，总结经验教训，制定相应的改进措施，提高护理质量。
7.强化护理风险管理：通过对护理风险的识别、评估和管理，加强对高危患者和操作的监测和防护，减少护理不良事件的发生。
8.加强患者教育和参与：通过开展患者教育和参与，提高患者对护理操作和护理风险的认识和了解，增强患者对自身健康的关注，提高护理效果和满意度。
9.改善医疗设施和环境：优化医疗设施和护理环境，提供安全舒适的护理环境，减少因环境原因引起的护理不良事件。
10.加强护理事件的监测和报告：建立健全的护理事件监测和报告制度，对发生的护理不良事件进行及时记录和报告，以便及时制定改进措施和预防措施，减少类似事件的再次发生。
常见护理不良事件的原因分析及防范措施
常见护理不良事件的原因分析及防范措施护理不良事件指的是在护理过程中出现的与患者健康、安全相关的不良事件，这些事件可能造成患者的进一步疾病、伤害或者导致患者甚至死亡。
以下是常见护理不良事件的原因分析及防范措施。
一、护理不良事件的原因分析：1.人为因素：不良护理事件的一大原因是护理人员的疏忽、疲劳、疲劳或不当行为。
护士可能因为工作负荷过重，工作时间长或缺乏必要的技能和知识而犯错误。
2.通信问题：护理不良事件经常发生在不同护理人员之间或者在不同科室之间的传递信息的过程中。
缺乏清晰的沟通、不完整或不准确的传递信息可能导致护理行为的错误。
3.设备问题：护理不良事件可能与使用的设备或仪器有关。
设备故障、不正确的操作或不合适的设备选择可能会导致患者的意外伤害。
4.护理环境：不良的护理环境也是引发护理不良事件的原因之一、例如，室内温度过高或过低、空气质量差或者床位数量不足等问题可能给患者带来不舒适或者不安全的环境，增加了患者的风险。
二、护理不良事件的防范措施：1.提高护理人员素质：培训和教育是防范护理不良事件的关键。
对护理人员进行定期的继续教育，提高他们的技能和知识水平，并且强调安全意识和团队合作。
2.加强沟通和协作：建立有效的沟通机制和标准化的信息传递流程可以减少护理不良事件的发生。
定期开展多学科的团队会议，通过交流经验和分享知识来加强协作。
3.强化设备管理：确保设备的正常运行和适当使用。
定期检查和维护设备，并及时更换或修复出现故障的设备。
为护理人员提供充分的培训，确保他们能正确操作设备。
4.改善护理环境：确保护理环境适合患者的需求。
提供舒适的室内温度、通风和相应数量的床位。
确保清洁和安全同时，注意隐私和照顾患者的尊严。
5.加强监测和反馈：建立健全的监测机制，及时发现和纠正护理不良事件。
依据患者和家属的反馈及时调整护理措施，并建立报告机制来汇总和分析护理不良事件的统计数据。
总之，护理不良事件对患者的健康和安全造成严重威胁。
护理不良事件的防范措施
护理不良事件的防范措施
1、工作人员上班时，注意力要高度集中，不准闲谈，不做与工作无关的事情。
2、严格执行三查七对制度，加强各环节查对，并认真登记。
（1）做各种治疗时，应按治疗牌呼唤患者的床号、姓名；若有疑问应停止操作进行核实。
（2）认真听取病人或家属提出的疑问，若有疑问，立即停止操作进行核实。
3、对青霉素、链霉素及其它抗生素过敏的患者应分别在病历、注射牌和病人床头做明显的标记。
4、带教老师对学生应做到放手不放眼，实习同学在给患者做任何治疗前，应经老师检查和允许，方可执行。
执行各种治疗前必须将注射牌、输液卡和准备好的针药进行查对。
5、严格交接班制度，重点病人床头交班，做到病情清、治疗清。
6、加强治疗室管理，口服药和外用药应分开存放，标签醒目。
注意氯化钾针剂的保管，除了注明标签外，还应在氯化钾针剂上注明不能作静脉推注的标记。
7、非抢救病人一律不执行口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时需复述核对两遍后，方可执行。
8、抢救物品和药品，做到定人、定位、定量，使用后当班清理、补充。
10、护士长每周除参加二次大查对医嘱外，还应随机检查医嘱执行情况。
11、护理人员每天下班前要进行一天工作的回顾，是否有漏做、错做或遗忘的医嘱，以便采取补救措施。
医院护理不良事件防范措施
医院护理不良事件防范措施1.医院成立护理部、片区护士长、病房护士长护理质量管理委员会及护理安全管理委员会。
2.防患于未然，执行解决方案预防危害，如麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品，从开放的病区移去或专柜放置，加锁由专人负责，班班交接，清点登记。
3.严格遵守技术行为，避免疲劳，尽量减少依赖记忆力的操作。
4.规范护理行为，使用标准化作业流程。
5.严格执行三查七对制度，做到治疗处置前、中、后查对。
6.加强监督检查工作，加强不良事件（管理）、薄弱环节管理，纳入重点质控，坚持质量讲评，病房每周进行自查、护理部每季度进行检查。
7.防范输血错误的措施：（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病房、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
（3）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。
输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。
连续输用不同供血者的血液，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
（5）输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。
输血前15min，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。
（6）输血完毕，应保留血袋，以备必要时检查。
8.静脉输液抗生素必须现配现用，化疗药物在注射前后均需用生理盐水过渡，输入特殊药物，应加强观察，发现点滴不畅或渗出应立即处理。
9.实习护士应在带教老师的严格指导下操作。
10.护工及家属不得从事更换输液、拔针、雾化吸入等治疗性工作，也不得从事吸痰、鼻饲灌注等基础护理工作。
11.长期卧床、营养不良、瘫痪等病人，做好风险评估。
护理不良事件防范制度PPT课件
口外病房
一、护理不良事件防范制度
1.认真做好就诊环境和病人评估，采取措 施，消除隐患，防止意外或并发症的发生。
2.工作人员应坚持三查七对原则，认真仔 细，有疑问时要请示护士长。
护理不良事件防范制度
3.护理人员放置药品和关键物品位置应固 定，药品名称字迹要清楚，定期检查标签， 字迹不明显应禁用。
护理不良事件处理流程
发现护理不良事件，立即通知护士长
现场处理，及时纠正 保存相关物品
根据护理不良事件严重程度在规定时间内电
话或书面报告护理部 组织全科护士讨
论，发现问题的焦点 对原因进行分析，
找出对策
提出改进的具体方法，并
实施 填写护理不良事件登难以完全做到 但不发生严重不良事件完全可以做到
二、护理不良事件应急预案及流程
1、发现护理不良事件时，立即通知护士长，做 好现场处理，及时纠正，并保存相关物品。
2、根据护理不良事件严重程度在规定时间内电 话或书面报告护理部。
3、组织全科护士讨论，发现问题的原因，并对 原因进行分析，找出对策，吸取经验教训。采 取整改措施，防止再次发生。
4、填写护理不良事件登记表，上交护理部。
发生不良事件后按照
不良事件上报制度进 行相关工作相信您一 定能做到
4.器械及物品消毒灭菌要严格，严格执行 各项规章制度和护理技术操作常规。
护理不良事件防范制度
5.做好各种仪器设备的调试，严格遵守操 作规程，要了解其使用方法和性能及注意 事项。
6.建立不良事件登记本，一旦发生后应立 即向护士长如实报告并详细记录，严格遵 照不良事件处理办法进行处理。
7一旦发生紧急情况，应严格执行各项突 发事件应急流程。
护理差错防范措施
护理差错防范措施概述在医疗护理过程中，护理差错是一种常见但又容易被忽视的问题。
护理差错可能导致不良的病情发展，甚至危害患者的生命安全。
为了提高护理质量和患者安全，护理差错防范措施变得尤为重要。
本文将介绍一些常见的护理差错防范措施，以帮助医护人员降低护理差错的风险。
1. 加强团队协作和沟通团队协作和沟通是护理工作中最关键的因素之一。
通过加强团队协作和沟通，可以有效减少护理差错的发生。
以下是一些可以采取的措施：•设立明确的职责和角色：确保每个护理成员清楚自己的职责和责任，避免出现职责不清、任务重叠或遗漏的情况。
•实施有效沟通机制：建立良好的沟通渠道，包括定期开会、使用电子邮件或即时通讯工具等方式，保证护理团队之间的信息传递及时有效。
•强调团队合作意识：培养团队合作精神，鼓励护理成员相互支持、倾听和尊重对方的意见，减少因个人行为不当而导致的差错。
2. 建立良好的工作环境良好的工作环境是预防护理差错的基础，保障患者安全。
以下是一些可以采取的措施：•提供适当的工具和设备：确保护理人员有充足、易于操作的工具和设备，避免因工具不足或使用不当而导致的差错。
•设计合理的工作流程：合理安排护理工作流程，避免任务过多或时间紧张导致的差错。
•提供良好的工作氛围：营造积极向上的工作氛围，减少压力、焦虑和紧张，有助于护理人员专注于工作，提高工作质量。
•强调职业倦怠管理：护理工作需要长时间的站立、劳动密集和情绪调节等，容易导致职业倦怠。
提供适当的休息和心理支持，有助于减少差错的发生。
3. 强化培训和教育培训和教育是预防和改进护理差错的重要手段。
以下是一些可以采取的措施：•提供全面的专业培训：对护理人员进行全面的专业培训，包括新员工培训、病情评估、危险因素辨识和风险管理等方面的培训，提高护理人员专业技能和护理水平。
•强调持续教育：鼓励护理人员进行持续的教育学习，及时掌握最新知识和技术，提高自身的专业素养和工作能力。
•定期进行技能评估：定期对护理人员的技能进行评估，及时发现和解决技能不足或差错问题，确保护理工作的准确性和安全性。
护理不良事件的原因分析及预防措施(详细完整版)
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件的原因分析及预防措施包括以下方面：一、人为因素：1．护士技术不熟练或缺乏经验：提供充分的培训和实践机会，加强技能培训和继续教育，提高护士的专业水平。
2．护士疲劳或工作压力过大：合理安排工作时间和休息时间，提供必要的支持和帮助，确保护士具备足够的精力和专注度。
3．没有正确的沟通和团队合作：促进一个积极的工作环境，鼓励团队合作和相互支持，加强沟通和协作能力。
二、设备因素：1．设备故障或损坏：定期检查和维修设备，确保设备正常运行并符合安全标准。
2．使用错误的设备或器械：提供正确的设备使用培训，确保护士掌握正确的操作方法和技巧。
3．设备未经适当消毒或清洁：建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。
三、管理因素：1．乏标准操作规程和流程：制定并实施标准化的护理操作规程和流程，确保每位护士都遵循相同的操作标准。
2．缺乏及时的监督和反馈：建立有效的监督机制，定期进行质量评估和反馈，及时纠正问题和改进工作流程。
3．缺乏培训和教育机会：提供持续的培训和教育，包括护理技能、安全知识和风险管理等方面的培训。
四、环境因素：1．病房环境不安全或不卫生：保持病房的清洁和整洁，定期消毒和清理，确保良好的工作环境和患者安全。
2．病人移动不当：提供适当的帮助和指导，确保安全的病人转移和护理操作。
针对以上原因，可以采取以下预防措施：1．提供充分的培训和教育，加强护士的技术能力和专业知识。
2．确保合理的工作时间和休息时间，减轻护士的工作压力。
3．建立良好的沟通和团队合作机制，促进信息共享和相互支持。
4．定期检查和维修设备，确保设备正常运行和符合安全标准。
5．提供正确的设备使用培训和操作指导。
6．建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。
7．制定并实施标准化的护理操作规程和流程。
8．建立有效的监督机制，及时进行质量评估和反馈。
9．提供持续的培训和教育机会，保持护士的专业素养和能力。
护理不良事件防范
护理不良事件的防范
1、强化安全教育，从部门到科室重视安全教育，组织科室护士学
习卫生法律、法规、规章和护理操作规范培训，进行护理安全、护理质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗护理安全方面文件和各项规定。
2、建立和健全各项护理规章制度，并贯彻落实，制度是保证护理
质量有章可循的关键，尤其是查对制度、抢救室工作制度、值班交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度等。
重视病历书写质量和病历保管。
3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项
操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。
4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培
训与考核，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分、并检查其安全性能是否正常。
5、落实各科室护理安全目标管理责任制。
各科室开展以科室为单
位安全质量活动，科室护理人员重视护理不良事件的报告。
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护理不良事件案例
案例介绍： 患者常规输液，液体未滴 完，护士拔了针（情况一患者未挂输 液卡，情况二患者悬挂输液卡），发 现还有液体后给患者解释，并重新进 行输液。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
护理不良事件原因分析
查对制度不严 因不认真执行 各种查对制度，而在实际护理 工作中出现的不良事件仍占较 高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊 床号，不喊姓名，致使给患者输 错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看 字头不看字尾，对药品剂量查对不严， 对用法查对不严，对浓度查对不严， 在临床上极易引起不良后果。
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二、技术因素：主要由于护 理人员技术水平低、经验不 足或协作能力不强等原因对
患者安全构成威胁。
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1、专业知识缺乏：（对专科用 药作用、副作用、危害认识不足， 用错药。）护理新项目无操作规 程
2、技术不熟练：抽血过多、过 少，影响化验结果的准确性； 鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
不良事件发生的因素
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三、医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时 药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面 原因给患者造成不安全感或不安全结果
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四、服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不 满，发生护患纠纷）
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护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生 的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
常见护理不坠床
分娩意外 识别错误
患者自杀 烫伤 其他
护理不良事件案例
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2020年2月16日13点，高知红十字 医院的一名护士为一位69岁的女性 住院患者接通了留置于患者右腿部 的静脉滴注通路，输液按计划进行。
可是在17日1点10分，护士发现患 者呼吸、心跳停止，究其原因发 现输液管与静脉留置管分离、脱 节，
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不 合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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2、操作结束后，未有尿液排出， 应查找原因。
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3、患者1小时没有尿液排
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出，应该报告医生，及时
处理，应考虑患者病情异
常。
1、护士未按操作规程进 行操作。
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案例介绍：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7点 行导尿术。晨会8点护士交班说：患 者行导尿术后无尿液排出。交班后 到患者床前查看，发现尿管和尿袋 内无尿液。检查后发现导尿管的管 道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排 出。
护理不良事件的 分析与防范
汇报人 XXXX
护理不良事件概述
目录
护理不良事件原因分析
发生了不良事件怎么办
不良事件案例分析
预防护理不良事件措施
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护理不良事件概述
护理不良事件
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件原因分析
未严格执行护理规章制 度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房， 观察病情不仔细，护理 措施不到位，卧床病人 翻身不及时造成褥疮； 违反手术安全查对制度， 造成器械、纱布遗忘在 手术切口中；违反护理 操作规程，如护士让家 属给病人鼻饲造成窒息；
大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往 ICU，但患者终因失血过多 死亡。
护理不良事件案例
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17 岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。 原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该 患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完， 便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下， 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加 湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急 剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时， 时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手， 加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中 毒治疗措施，患者不幸死亡
护理不良事件案例
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2000年4月9日8点45分东海大 学医学部附属医院的一名护士 在给一位一岁半的女患儿推注 口服药液时（共7种药物，溶解 后约5ml的量），同样未经鼻饲 管注入，而误注入患儿的静脉 滴注通路，致使患儿于次日19 点29分死亡。
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22:00一患儿以发烧收入传染病病 房，入院后两名护士给予入院介绍， 并告知紫外线灯的开关不能随意打 开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一 句：什么时间打开了？事后，患儿 和陪人发生了不同程度的不良反应， 多次到医院要求赔偿。
执行医嘱不严格 表现在盲目的执行错误 的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏 抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时 发现病人用药剂量的更改而对病人造成 影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服 药到口或给药时间拖后或提前2小时， 错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后， 未及时观察结果，又重做者，抢救时执行 医嘱不及时等。
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护理不良事件原因分析
不良事件发生的因素
一、人员因素：主要指由于护 理人员素质或数量方面的原因 不能保证工作基本要求而给患 者造成的不安全影响或隐患。
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1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨：如巡视病人输 液，只顾液体量多少，不观察穿刺 部位情况； 工作粗心大意，查对不 认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重