病理学cpc

【病史摘要】

女性，65岁。因风湿性心脏病、伴二尖瓣狭窄与关闭不全，引起心悸、气促、卧床不起已半年余、咳粉红色泡沫痰。听诊两肺有广泛啰音，心尖区明显舒张和收缩期杂音。颈静脉怒张，肝肋下四指，轻度触痛，两下肢与背部明浮肿。一个月前，因排便困难，自行下地蹲位排便时，突然呼吸困难，面容苍白、大声呻吟，大汗淋漓，迅速昏迷软瘫，数分钟自主性呼吸停止。经人工呼吸机与开胸手术及时抢救后逐渐复苏。但此后感右胸疼痛，呼吸时加剧，局部可听到摩擦音，并咳血性痰。2周前因重度肺部感染，治疗无效，终于呼吸、心跳停止而死亡。

【尸检摘要】

心脏：证实为慢性风湿性心脏病、伴二尖瓣狭窄与关闭不全，心尖钝圆，左，右心室明显扩大，肥大，从内可完整取出湿润有光泽之暗红色血块状固体，其形状与心腔一致。

肺脏：两肺肿胀增大，呈暗红色，切面上有多量血性泡沫伏液体。于右肺中叶外侧区，有一近似锲形之暗红色实变病灶，质较坚实，局部表面隆起肺膜粗糙，呈灰黄色。两肺有散在分布之小叶性炎症病灶，于下叶肺已融合成片。肺动脉接近实变灶附近之小分支腔内有圆柱状暗红色血块固体物充塞。镜检：两肺弥漫性肺泡中隔毛细血血管及小静脉扩张充盈，并有纤维组织增生；肺泡腔内有淡红色均质液体，其间有大小不等之气泡，红细胞以及含有棕黄色颗粒之巨噬细胞，部分细支气管腔及周围肺泡腔内可见多量中性白细胞渗出，右肺中叶外侧区之实变病灶，于镜下见肺泡的各种细胞核消失，但依稀可见肺泡结构的轮廓，其间充满大量红细胞及其崩解物。实变灶附近之肺组织充血，并有白细胞渗出。

右髂内、外静脉及髂总静脉：腔内有暗红色圆柱状血块样固体物。其两端部分较湿润，有光泽，与局部内膜游离：近中断部分较干燥，略呈红、白相间结构，并与局部内膜紧密粘着。

肝脏：明显增大，包膜紧张，边缘钝圆，切面呈弥漫性红，黄相间。镜检：中央静脉及其周围血窦扩大充盈，肝板变薄，部分扩张的肝血窦与相邻肝小叶相通。小叶周边部肝细胞胞浆内有大小不等之圆形空泡，偶见个别肝细胞核被挤至一侧。

【讨论】

1．患者体内各器官有什么病变，列出病理诊断。

2．上述各病变之间互相有什么关系？试以箭头表示其因果关系。

3．试以尸检所见解释患者生前的有关临床表现。

一．病理诊断：

1．脓毒血症；

1）左颈部脓肿伴窦道形成；心、肝、和肺多发性脓肿；

2）急性感染性心内膜炎伴二尖瓣穿孔；

3）左心室脓肿伴二尖瓣穿孔；化脓性纤维性心包炎；

肺、肾、脾败血性梗死；

4）肝、肺多发性脓肿伴脓性纤维素性胸膜炎；

肝淤血伴肝细胞脂肪变性；

5）乙状窦血栓形成；蛛网膜下腔出血和脑出血。

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【病史摘要】

女性，8岁，持续性高热二十余天。入院前一周，左颈部出现一肿块，较软，有波动感。入院后，将肿物切开，流出黄绿色较粘稠之液体约50ml。术后体温持续不退，全身衰竭情况反见加剧，不思饮食，继而心尖出现收缩吹风样杂音，且越来越明显，同时躯干出现出血点。

体检：体温39.2℃，脉搏140次/分，呼吸36次/分。心率快而弱，心尖三级收缩期粗糙吹风样杂音。向各瓣膜区传导，肺脏呼吸音粗糙，肝锁骨中线处肋下5.5厘米，剑突6.5厘米，质中。

化验检查：白细胞总数20600，红细胞总数307万。白细胞分类，中性粒细胞89%，淋巴细胞9%，嗜碱性粒细胞2%。

住院经过：入院后神志不清，周身中毒情况严重。用大量抗菌素及补液等治疗措施，病情无好转。住院后第二天病情恶化，喉有痰鸣声，呼吸及心跳逐渐停止，死亡。

【尸检摘要】

左颈部有一个2厘米的切口，用探针试之，窦道斜向上方皮下组织及肌层间，相当于咽旁间隙处，长约4厘米，镜检：窦壁内层为厚层坏死组织及大量变性，坏死之中性颗粒细胞，其深部约为肉芽组织，伴有多量中性粒细胞浸润。

心脏：心包腔内有大量黄色之渗出物，心外膜增厚，粗糙，有处呈绒毛状。打开心腔见左心室壁有两处黄色病灶，周围暗红色。切开病灶，内有黄色粘稠液体流出，二尖瓣后瓣心房面有一灰白色赘生物，约黄豆大小，揭开赘生物（感染性心内膜炎），见该处瓣膜已形成一穿孔。镜检；上述病灶处见心肌纤维已坏死，大量变性中性粒细胞浸润，井可见革兰氏阳性葡萄球菌。有的病灶周围可见少量肉芽组织生长。

肝脏：切面包膜外翻，实质肿胀，无光泽，略呈黄色，此外还可见散在之黄色病灶，绿豆至黄豆大小（脓肿，有边界），镜检：肝中央静脉及肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞内

可见多数圆形空泡。（肝淤血）黄色病灶处肝细胞坏死，大量变性之中性粒细胞浸润（化脓性炎症）（肝细胞脂肪变）。

肺：右肺肺膜有多量黄白色渗出物（炎症渗出，胸膜炎）覆盖，左、右各叶肺责骂、增大呈红色，且均可触及位于胸膜下硬结（脓肿），黄豆大小，暗红色（；切面为锲形病灶，呈黄白色或暗红色，右肺下叶切面见2×2厘米之不规则囊腔，腔内有黄色粘稠液体，镜检：上述硬结处肺组织，出血、坏死，囊腔内见大量变性之中性粒细胞浸润（脓肿）。

脾脏：被膜下有楔形病灶，大小约1×1厘米，病灶呈暗红色。镜检：病灶处脾组织出现坏死，但组织轮廓可见。中心区有大量变中性粒细胞浸润（梗死，败血性梗死）。

肾脏：左动脉内可见一长0.3厘米之灰红色固体物，易取出。两肾实质中亦可见与脾脏相似的病变。

脑及脑膜：乙状窦内可见一长约3.5厘米之灰红色固体物，颅底蜘蛛膜下腔大量出血，各脑室内亦见凝血块。镜检：脑实质小血管周围之腔隙中可见红细胞渗出。

【讨论】

1．颈部肿块是什么性质的病变？试分析该病变是如何引起的？

2．作出全面的病理诊断。

3．简述体内各脏器病变的发生发展关系

病理诊断

1．慢性风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎：

1）二尖瓣狭窄和关闭不全，主动脉瓣狭窄和关闭不全；主动脉瓣膜赘生物形成，左、右心室扩大。

2）慢性肝淤血伴肝细胞脂肪变性；

肺，脾，肾慢性淤血；脾，肾贫血性梗死。

3）双下肢凹陷性水肿，眼结膜淤点。

2．风湿性关节炎