湖北当阳8.11事故调查报告学习心得

湖北当阳“8·11”高压蒸汽管道裂爆事故调查报告
学习心得
2019年3月14日下午张总组织扩建办全体人员重新学习了“湖北当阳‘8·11’事故”。

虽然时隔二年多之久；但是，当我们重新学习这启曾经震惊全国的重大事故报告时，依旧感受到这场血淋淋的事故是多么的让人震撼。

之后，张总安排我们扩建办每一位成员再利用一周时间认真仔细学习该事故调查报告三遍，并写出学习心得。

本人通过学习，心得如下：2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

根据事故报告分析，从事故喷嘴的采购、选材、焊接施工、检验验收、厂房集中控制室设计各个环节都把关不严，存在很大的安全隐患。

而矸石发电公司未按要求擅自变更项目核准内容，批小建大，违规自行调试，事故隐患屡现不改，且生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。

在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，华强公司、矸石发电公司相关负责人未立即赶到现场处置紧急下令停炉。

特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力，等等。

看到这样一起因为各个环节出现问题的事故，像滚雪球一样，越滚越大，当人们意识到它的危险后，已经是无法控制，到最后一个个鲜活的生命被剥夺，一笔笔巨额的财产因此消失。

事故调查报告中满篇充斥着：“未…”、“不…”、“没有…”那么多法律法规、标准规范、规章制度、甚至常识程序都是形同虚设，那么多的条条框框在权威和利益面前都显得如此的苍白无力，最终酿成如此惨痛的事故。

作为园区扩建办的一员，也是砖厂项目组成员，园区二期项目已经全面开工，在这个关键时期，我们每一位扩建办人员都要认真吸取事故教训，在项目前期准备、方案设计、材料把关、安装施工过程控制、试车、开车以及投运后项目日常运行等方面，严格执行标准规范，严格执行规章制度，严格把关，认真负责，加强管理，实现园区项目的安、稳、长、满、优的运行而努力。

园区砖厂是阜阳市颖昊工程管理有限公司工业粉煤灰资源循环利用项目，利用园区锅炉炉渣和粉煤灰生产加气混凝土砌块，一期项目年产30万方蒸压加气混凝土砌块，并预留蒸压加气混凝土板材生产线。

蒸压加气混凝土是一种轻质、多孔的新型建筑材料，具有质量轻、保温好、可加工和不燃烧等优点，可以制成不同规格的砌块、板材和保温制品，广泛应用于工业和民用建筑的承重或围护填充结构，受到世界各国建筑业的普通重视，成为许多国家大力推广和发展的一种建筑材料。

蒸压加气混凝土是以硅质材料（粉煤灰、炉渣）和钙质材料（生石灰、水泥）为主要原料，掺加发气剂（铝粉膏），经加水搅拌，由化学反应，形成孔隙，经浇注成型、预养切割、蒸汽养护等工艺过程制成的多孔硅酸盐制品。

蒸压加气混凝土砌块生产属于建材行业，工艺和设备与化工行业比较相对简单，但是由于
蒸养需要1.3MPa饱和蒸汽，蒸汽管道属于压力管道，蒸压釜为快开是容器，体积较大，属于二类压力容器，生产中使用的粉煤灰、生石灰、水泥等原料是干粉物质，容易形成粉尘，再加上日常生产大量使用农民工，该项目无论是建设中或者投产后，都存在一定的环保风险和安全风险，蒸压釜爆炸形成较大事故甚至重大事故屡见不鲜。

对于砖厂项目我们应该认真做到以下几点：
1.尽快完善项目前期手续应尽快组织编制项目可行性研究报告和项目环境评价报告，如果需要还要编制项目安全评价报告。

2.目前项目已经实施，项目总承包（除土建和外管）给山东龙一机械制造有限公司，该公司并不具备压力管道和压力容器设计、生产和安装资质，蒸压釜外购，蒸汽管道设计又委托给了一家设计院。

我们一定要认真审核他们的设计资质和制造资质，同时要对他们提供的图纸、合格证、检验报告等进行严格把关，最好进行实地考察（目前这一步没有进行）。

3.严格执行公司有关材料验收和资料验收制度对于项目所到的材料、机械设备等要对照合同和技术协议，会同监理、质检人员、乙方人员等认真验收，尤其是有关技术资料要认真核对，并做好记录。

4.项目施工前，要严格审查施工安装单位的相应的资质许可及人员资质，同时按照项目开工要求，审查施工组织设计，尤其要认真审查“影响安全管理危险源辨识、危险评价及控制措施”章节。

5.项目安装施工过程中要做好过程控制，严格执行公司项目管理制度，抓好项目施工过程中的进度、安全、质量和环保工作。

对于大型设备安装（如蒸压釜）和压力管道（蒸汽管道）安装等要求安装单位要编制专项施工方案，尤其是专项方案中要详细编制安全危险源辨识、危险评价及控制措施。

6.严格执行公司有关项目试车、试生产规章制度，编制试车、试生产方案，对试车、试生产中暴露的问题和隐患要及时消缺，一定不要犹豫不决、瞻前顾后。

7.加强人员安全培训，特种设备管理和操作人员要持证上岗。

蒸压加气混凝土砌块生产涉及到压力容器、压力管道、起重吊装、叉车铲车、电焊气割等特种设备管理、操作、维修作业，按照有关规定，相关人员必须持证上岗。

砖厂属于新项目，相关操作人员和维修人员大部分是新工人且人员素质参差不齐，这就要求必须加强人员安全培训和安全管理。

总之，在今后的工作中，只要我们认真负责，工作时多思考、勤学习、大胆管理，各尽其责，定可以换取项目在建设和运行中安全无事故。

扩建办###
2019年3月18日。