疾病诊断证明书
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疾病诊断证明书
姓
名
性别年龄人员类别医保证号
单位名称
主要病史
及治疗经
过
医师签字：
年月日
诊断部门
意见
医师签字：
年月日
县医保专
委会意见
（章）
年月
日
县医保中
心审批意
见
审核签字：
年月日
负责人签字：年月日
注：⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗
经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。