中国平安保险车险简易案件快速处理单

查勘记录及处理意见：
第
一
联
理
标的车□ 三者□ 号牌（姓名）:
标的车□ 三者□ 号牌（姓名）:
标的车□ 三者□ 号牌（姓名）:
赔
序号
事
1
故 损
2
失
3
项目
金额
序号
项目
金额
序号
项目
金额
部
留
存
4
5
标的车 （¥）：
配件费小计：
三者（¥）： 配件费小计：
费用总计：
仟
佰
残值扣除：
工时费小计：
标的车估损合计：
残值扣除：
中国平安保险车险简易案件快速处理单
以下部分为被保险人填写
报案编号：
交强险保险单号：
商业险保单号：
被保险人：
联系电话：
车牌号码：
厂牌型号：
使用性质：
行驶证初登日期： 年 月 日
驾驶人姓名：
联系电话：
与被保险人关系：
准驾车型：
有效起始日期： 年 月 日
出险时间： 年 月 日
时
分
出险地点：
三者车辆信息 厂牌型号： 驾驶人姓名：
偿 元整）一次性结案，本次事故损失赔偿责任终止。
协 保险公司签章：
议
年月
日
被保险人签章：
年月日Βιβλιοθήκη 第三者签章：年月日
本人选择以下方式领取
（险种/别)赔款：
赔 1、上门领取□ 款 2、保险公司银行划款支付□
开户行名称：
支 帐号：
帐户名：
付 本人授权
（第三者）按以下方式领取
告 1、上门领取□
知 书
2、保险公司银行划款支付□
是否第一现场查勘： 是□ 否□
车事架故号责（任V：IN单）方：肇事□全部□主要□同等发□动次机要号□：无责
保险机动车检验合格至
年
月
□
事故类型：单方车损□涉及第三者车／物损失□涉及本车／三者人员伤亡□
出险原因：碰撞□ 空中物体坠落□ 车上人员意外撞击□ 受保险机动车所载货物意外撞击□ 其他□：
涉及险别：交强险□ 车损险□ 商三险□ 车损油漆单独损伤险□ 玻璃单独破碎险□ 其他□：
开户行名称：
帐号：
帐户名：
分（支）
分理处
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（险种/别)赔款：
分（支）
分理处
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人签章：
年月日
现场处理部门：保险公司□
交警□
号牌号码： 驾驶证号：
派出所□ 自行协商□
其他□
交强险保单号： 联系电话：
索赔申请：
(兹声明本人所填写上述资料均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿放弃本保险单之一切权利，并承担法律责任。)
被保险人签章：
年月日
以下部分由保险公司人员填写
查勘时间： 年 月 日
查勘地点：
工时费小计：
三者估损合计：
拾
元
角
分 （小写：￥ 元）
注：事故损失金额以保险公司核定金额为准；残值扣除不含需回收件，回收件由被保险人在索赔时提供。
以下部分由相关人员填写
赔
经保险合同双方及
协商同意，保险公司按条款相关规定赔付____________ 元（大写： ___仟___佰____拾____