医院体格检查表

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(完整word版)医院体格检查表(底表)

医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。

医院体格检查表

口腔
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：

眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注

医院体格检查表(1)

体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。

体检日期：年月日。

体格检查表模板

郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长：公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良中不良
发育：良中不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左右
辨色力：
矫正视力：左右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期：年月日

体格检查表样本0001

外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
生年月曰
半免身冠一相寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年月日
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供参考，感谢您的配合和支持）

成都双流航都医院体格检查表

耳
鼻
喉
科
听力左米右米
既往史：
检查所见：
诊断：结论：医师签名：
口
腔
科
既往史：
检查所见：
诊断：结论：医师签名：
妇
产
科
既往史：
检查所见：
诊断：结论：医师签名：
主
检
医
师
意
见
签名：
年月日
备
注
成都双流航都医院体格检查表
编号：日期:年月日
姓名
性别
年龄
职别
籍贯
文化
单位
专业
外
科
身高（厘米）体重（千克）
既往史：
检查所见：
诊断：结论：医师签名：
内
科
既往史：
检查所见：
诊断：结论：医师签名：
心
电
图
医师签名：
胸部
透视
医师签名：
B超：
医师签名：
眼
科
视力裸眼：L R色觉：
矫正：L R
既往史：
检查所见：
பைடு நூலகம்诊断：结论：医师签名：

医院病历体格检查表范本

体格检查表（一）
姓名病区床号住院号
一般情况：意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部：软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部：外形肋间隙乳房
肺脏：呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏：心率心律心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他：
体格检查表（二）
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。

体格检查表(1)(1)

外淋巴
甲状腺
脊柱
医师意见
四肢
平跖足
科关节签字其 Nhomakorabea 他血压
发育及营养状况内神经及精神
肺及呼吸道
心脏及科血管
肝腹部器官
脾其他化验检查
血 ( 要附化验单据)
胸部放射线检查其他检查
检查结论
体检单位意见
体格检查表
院校: 姓名文化程度
学号:
性别
出生年月日
相
民族
职业
籍贯
所在系、专业既往病史
市省
县
婚否班号
片体检单位骑缝章
( 以上由学生本人如实填写)
裸眼右
视力左眼
其他
五
眼病
矫正右矫正度数: 视力左矫正度数:
色觉检查
彩色图案及编码: 单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄
耳官
听右公尺耳力左公尺疾
鼻嗅觉
科颜面部
鼻及鼻窦疾病喉咽
医师意见
( 签字)
１、眼科２、耳鼻喉科３、口腔科
口腔唇腭
门齿
口吃
其他
身长公分体重公斤皮肤
备注
心率毫米汞柱
(次 / 分)
医师意见
肝功
( 签字) 尿
负责医师签字( 盖章) 体检医院(盖章)
体检日期年月日