社区卫生服务站健康教育调查问卷
卫生调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解社区居民的卫生状况和需求，提升社区卫生服务水平，我们特制定此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/职高D. 大专及以上4. 您的职业是：A. 机关单位B. 企事业单位C. 个体工商户D. 农民E. 服务业F. 交通运输业G. 学生H. 其他二、卫生状况5. 您所在社区的生活环境是否整洁？A. 非常整洁B. 较为整洁C. 一般D. 较为脏乱E. 非常脏乱6. 您所在社区的公共设施（如公厕、垃圾桶等）是否齐全且维护良好？A. 齐全且维护良好B. 部分齐全，维护一般C. 部分齐全，维护较差D. 部分不齐全，维护较差E. 不齐全，维护极差7. 您所在社区的绿化状况如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差8. 您对所在社区的空气质量满意吗？A. 非常满意B. 较满意C. 一般D. 较不满意E. 非常不满意三、卫生服务需求9. 您认为社区卫生服务中心提供的服务有哪些？A. 健康教育B. 预防接种C. 妇幼保健D. 老年人健康管理E. 慢性病患者管理F. 其他（请说明）10. 您认为社区卫生服务中心的服务水平如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否愿意接受社区卫生服务中心提供的上门服务？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意12. 您认为社区卫生服务中心在以下方面还有哪些不足？A. 服务态度B. 服务质量C. 服务项目D. 服务价格E. 其他（请说明）四、其他建议13. 您对社区卫生服务中心有哪些好的建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
社区健康宣教调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康需求，提高社区健康服务水平，我们特开展此次健康宣教调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的社区：________________________4. 您的居住年限：（）1年以内（）1-3年（）3-5年（）5年以上二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？（）健康（）一般（）较差（）疾病缠身6. 您是否有以下常见慢性病？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）其他：（__________）7. 您是否有以下传染病史？（）艾滋病（）乙肝（）结核病（）其他：（__________）8. 您是否定期进行体检？（）是（）否三、健康知识获取途径9. 您主要通过以下哪些途径获取健康知识？（）电视、广播（）报纸、杂志（）互联网（）社区宣传栏（）朋友、家人（）其他：（__________）10. 您认为以下哪些健康知识宣传方式效果较好？（）讲座（）宣传册（）社区活动（）健康咨询服务（）其他：（__________）四、健康需求11. 您对以下哪些健康问题最关心？（）常见病防治（）心理健康（）慢性病管理（）营养饮食（）运动健身（）其他：（__________）12. 您希望社区开展哪些健康宣教活动？（）健康知识讲座（）健康义诊（）健康咨询（）健康知识竞赛（）其他：（__________）13. 您对社区健康宣教工作的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他建议14. 您对社区健康宣教工作还有哪些意见和建议？__________________________________________________感谢您参与本次调查！请您认真填写，您的意见对我们非常重要。
社区居民健康知识和健康行为调查问卷
社区居民健康知识和健康行为调查问卷（每题只选一个答案）镇/办居委/单位姓名一、健康行为部分：1、你每天洗脸的习惯是：( )A、早晚都洗B、只早上洗C、只晚上洗2、急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（）A、先用止痛药B、先用消炎药C、忍一下，不乱服用药物D、不知道3、你的洗澡毛巾，每天晾挂在（）A、挂在洗手间内B、阳台通风见光处4、你吃早餐吗？（）A、每天吃B、偶尔吃C、从来不吃5、使用加碘盐烹调时，你习惯于：（）A、高温油锅加热炸盐放食物B、把盐和食物同时下锅C、临上菜时再加盐6、你开启抽油烟机和排气扇的习惯是在：（）A、只要用煤气炉点火前就开启B、炒菜有油烟升起来时开启C、在要用锅炒菜前开启7、当中暑时，进行自救的正确做法是：（）A、关紧门窗B、多穿衣服C、冷水擦身D、喝浓盐水8、假如有人（特别是你的好朋友）劝你吸烟时，你会怎么做？（）A、与他（她）一起吸B、坚决不吸C、自己不吸也劝他（她）不吸 D、不知道二、健康知识部分：1、牛奶能提供人体所需的( )A、镁B、钾C、钙2、能传播乙肝者(传染源)是( )A、患丙肝的人B、身体内有乙肝病毒的人C、乙肝表面抗体阳性的人3、甲型肝炎传播途径是( )A、与乙肝患者共用针具B、通过粪-口途径C、蚊子吸血4、肺结核的传播途径主要是( )A、通过消化道传播B、通过血液传播C、通过空气传播5、艾滋病的学术全称为（）A、先天性免疫综合征B、感染性免疫缺陷综合征C、获得性免疫缺陷综合征6、“世界艾滋病日”为每年的（）A、4月l日B、9月1日C、l2月1日7、艾滋病的三种传播途径是( )A、血液传播，性传播和母婴传播B、性传播，消化道和血液传播C、母婴传播，血液传播和呼吸道传播8、肉类含脂肪最低的是（）A、猪肉B、牛、羊肉C、鸡肉9、健康教育的核心是（）A、提高人民知识水平B、提高生活质量C、改变人们的行为与生活方式10健康的标准是（）A、身体没有疾病，不虚弱B、不胖不瘦，身体强壮C、能吃能睡无大病D、身体健康、良好的社会适应能力11、吃盐过多对健康有何影响（）A、口渴B、致高血压、心脏病C、糖尿病D、肾脏病12、老鼠可传播哪些疾病（）A、乙型脑炎、登革热B、高血压C、鼠疫、钩端螺旋体病D、痢疾、伤寒中学生健康知识和健康行为调查问卷班级姓名性别学号健康知识答对题数：健康行为答对题数：一、健康知识（共15题，每小题1分）选择题（在所给出的答案中选出一个，并将该答案的字母填在括号内）1、人体必须的营养素有几种？（）A、4种B、5种C、7种D、9种2、维生素、纤维素、无机盐最好的来源是：（ )A、色彩较鲜艳的水果、蔬菜B、色彩不太鲜艳的水果、蔬菜C、动物的骨头D、不知道3、什么是平衡膳食？（）A、平衡膳食就是要求膳食中的食物营养成分齐全，数量充足，比例适当，能满足机体的需要，达到供给和消耗的平衡。
社区居民健康教育需求问卷调查
社区居民健康教育需求问卷调查尊敬的社区居民：为了更好的满足您对健康的追求和对健康知识的需求以便我们更有针对性的开展健康教育工作确保健康教育工作获得最佳的效果。
我们将对您健康教育的需求开展问卷调查请将您最需要得到的知识打上“√”。
1、您的性别：文化程度：年龄：职业：2、您认为健康教育对维护您的健康重要（）比较重要不重。
（）3、重要器官如心、肺、肝、胃、肾的位置、生理功能与保健。
（）4、口腔与眼睛的保健（）5、高血压病、冠心病、脑血管病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病的预防、症状和体征、治疗、护理、康复等知识。
（）6、各种急性传染病的症状、预防、隔离、消毒、疫情报告等知识。
（）7、感冒等各种常见病的预防、早期治疗知识。
（）8、家庭急救与护理。
包括冠心病、脑血管病急性发作触电、溺水、煤气中毒的急救,心脏按摩和人工呼吸操作方法,烧伤、烫伤、跌打损伤等意外事故的简单处理。
（）9、饮食与营养卫生。
（）10、家庭用药和医学常识。
常用药的保管和服用方法体温计、血压计的使用方法等。
（）11、日常生活卫生常识。
按时作息，有规律地工作、学习、娱乐、劳动、运动知识、室内采光、通风、温度、湿度对健康的影响。
（）12、心理状态与健康和疾病的关系如何调节情，保持心理平，如何防止和消除紧张刺，如何正确处理夫妻之间、婆媳之间、父母与子女之间、同事之间的关系，如何保持家庭和睦和良好的人际关系，如何教育子女。
（）13、交通事故、煤气中毒、溺水、自杀、劳动损伤等意外伤害是死亡和伤残的常见原因。
（）14、中老年人的生理特点和心理特，中老年人的饮食、运动、学习、工作、娱乐、休息等方面的保健知识，中老年人常见疾病防治知识等。
（）15、生殖卫生、计划生育、优生优育优教知识、妇女经期、孕期、产期、哺乳期的生理特点和保健知识、妇科常见病防治知识等。
16、婴幼儿的喂养、护理方法、母乳喂养的好处、婴幼儿的常见病、多发病防治知识儿童卫生习惯的早期训练和培养。
社区卫生服务状况调查问卷
社区卫生服务状况调查问卷第一篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。
您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。
您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。
衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！一．调查对象个人基本情况1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 22岁以下（）23岁—35岁（）36岁—55岁（）56岁—75岁（）75岁以上（）3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）5.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）二．日常疾病治疗花费与报销情况调查6.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明）7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）5000以上（请注明）8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）三．社区卫生服务中心情况调查9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往（）有，比较远，可以坐车前往（）没有（）不清楚（）10．您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是: 非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）11.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）11.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理（）比较合理（）不合理（）14.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）15．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）四．上门服务与保健服务情况调查16.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题17.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填) （1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）18.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他19.您是否希望有医生上门服务：是（）做下一题否（）跳到第27题20.您在什么情况下接受上门服务或居家护理患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）六．卫生服务意向与建议：您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价2.您对社区卫生服务中心如何更好的为社区居民服务有何建议调查到此结束，谢谢您的支持与合作第二篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。
医疗机构健康教育问卷
医疗机构健康知识知晓率、健康行为形成率、基本技能掌握率调查问卷社区卫生服务中心（乡镇卫生院）（A医生 B患者）一、健康知识（单选，选择你认为正确的答案）1. 按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病?（）A 传染病 B慢性病C 营养不良 D不知道2. 如果有咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，应该怎么办？（）A 注意休息、增加营养 B自己买些感冒药吃C 对症治疗D 及时到结核病防治机构就诊3. 为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？（）A 2克B 6克C 9克D 12克4. 以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：（）A 感冒必须马上吃抗生素B 抗生素可以根据病情，自行服用C抗生素应在医生指导下使用 D 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒5. 成年人每天至少应该保证多长时间的睡眠？（）A 5-6小时B 7-8小时C9-10小时 D 说不清6. 成年人的正常脉搏次数是:（）A 30-50次/分钟B 60-100次/分钟C 100-120次/分钟 D都不对7. 您认为以下哪组数据属于腋下正常体温值范围？（）A35℃-36℃ B 36℃-37℃C 37℃-38℃D 都不对8. 蔬菜水果浸泡十分钟，主要是为了去除（）A农药 B 泥土C 细菌D 不知道9、人体合理膳食的原则之一是（）A、多吃鱼、肉类等荤食品B、荤素、粗细搭配，多吃新鲜水果C、长年吃素 E、不知道10、艾滋病的传播途径有（）A、空气、水、饮食B、性接触、血液、母婴C、接吻、拥抱、握手 E、不知道二、健康行为（单选，选择你认为正确的答案）1. 中国营养学会建议，成年男性一天白酒的饮用量不能超过：（）A 50克（1两）B 100克（2两）C150克（3两） D 200克（4两）2. 妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？（）A 3次B 5次C 7次D 不知道3. 人被犬、猫抓伤、咬伤后，应该（）A 立刻注射狂犬病疫苗B 应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗；C用水冲洗即可 D 用民间土方进行伤口处理；4. 您平时洗手的方式是：（）A 用水洗B 用肥皂和流动水洗C用消毒剂和水洗 D 其他5. 您一般什么时候刷牙？（）A 早晨刷B 晚上刷C 早晚都刷D 早中晚都刷三、基本技能（多选，选择你认为正确的答案）1. 抢救触电者时，应该：（）A直接搀扶、拉扯触电者 B 立即关闭电源C用金属棍将触电者和电源分开 D用干木棍将触电者和电源分开2. 发生火灾时，应该：A 用湿毛巾捂住口鼻；B 俯伏撤离火场；C 立即拨打119；D 乘坐电梯尽快逃离； E穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离。
居民健康教育调查问卷
生格乡卫生院健康教育调查问卷A 个人基本情况A1 姓名:______性别:1.男 2.女年龄:A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚A4 职业:1.在职 2.无业 3.离退休A5 家庭人口数:人B 知识.态度.行为:高血压B1 你是否患有高血压?1.是 2.否(转B3)B2.1.患高血压后,你是否定期测血压? 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月4.小于1次/6月5.大于1次/6月6.没测过7.不佯B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选)1.按医嘱服药2.按医生建议调理饮食3.保持情绪稳定4.做适宜运动5.不用治疗 9.不知道B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗?1.应该2.有症状才测量3.没有必要4.不知道B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选)1.按医嘱服药2.按医生建议调理饮食3.保持情绪稳定4.做适宜运动 5.不用治疗 6.不知道高血脂B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6)5.1你是否有高血脂?1是 2否(转B6)5.2你诊断患高血脂后,多久测量一次血脂?1.小于1次/6月2.小于1次/年3.1次/1-2年4.大于1次/2年5.没有测量过6.不详B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选)1.冠心病2.脑卒中3.肿瘤4.贫血5.糖尿病6.其它疾病7.不会得病9.不知道糖尿病B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8)7.1你是否患糖尿病? 1是 2否(转B8)7.2你被告知患了糖尿病后,多久检查一次血糖或尿糖?1.1次/天2.1次/周3.1次/月4.1次/年5.没有测量过6.不详B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗?1.是 2.否 3.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 3.不清楚吸烟B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11)10.1你平均每天吸烟()支B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 3.不知道B12 你认为被动吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 3.不知道B13 你认为吸烟者与不吸烟者相比,更易患哪些疾病?(可多选)1.气管炎2.肺癌3.胃癌4.冠心病5.高血压6.胃溃疡7.其他疾病 8.两者没有差别 9.不知道B14 你是否赞同公共场所应禁止吸烟?1.非常赞同2.比较赞同3.无所谓4.不赞同5.很不赞同6.不知道生活方式B15 你常饮酒吗? 1.经常饮 2偶尔饮 3.不饮(转B16)B15.1你饮酒的量每天大约()两B16 你日常每天吃水果吗? 1.吃 2.不吃 3.偶尔吃B17 你喜欢吃腌制食品(咸菜\咸肉)吗? 1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃 3.不喜欢B18 世界卫生组织推荐的食盐摄入量是:1. 5克 2. 6克以下 3. 8克B19 你喜欢吃油炸食品吗? 1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃 3.不喜欢B20 你家烹调用油是: 1.植物油 2.动物油 3.都用,植物油为主4.都用,动物油为主B21 中国居民膳食指南提倡每天烹调油摄入量为: 1.小于15克 2.小于25克或30克 3.大于50克B22 你过去30天中,是否参加过任何锻炼和运动(如跑步,跳舞,气功,步行等)?1.是2.否(转B23)22.1.你在30天内大约参加了运动( )次?每次大约( )分钟B23 你希望通过什么途径获得这方面的知识?(可多选)1.宣传材料2.专家讲座3.电视节目4.报刊杂志5.社区医生B24 你愿意通过参加"健康教育"活动来改善自己的健康状况吗?1.非常愿意2.愿意3.无所谓4.不愿意基本公共卫生服务B25 你知道乡镇卫生院(村卫生室)开展对居民免费建立居民健康档案吗?1知道2不知道。
社区健康教育调查问卷
社区健康教育调查问卷
《社区健康教育调查问卷》
为了了解社区居民对健康教育的需求和意愿，我们进行了一项名为《社区健康教育调查问卷》的调查。
本调查旨在收集社区居民对健康教育的看法，以及他们希望获得哪些健康教育内容和形式。
以下是问卷中的一些问题：
1. 您对健康教育的重要性有何看法？
2. 您认为社区应该提供哪些健康教育内容？
3. 您更倾向于接受健康教育的形式是什么？比如宣传册、讲座、健康课程等。
4. 您在过去一年内参加过社区举办的健康教育活动吗？
5. 对于社区健康教育活动的时间和地点，您有何建议？
通过这份问卷，我们希望了解社区居民对健康教育的需求，以便为社区提供更好的健康教育服务。
我们将根据调查结果，制定更符合社区需求的健康教育计划，并向社区居民提供更有针对性的健康教育内容。
感谢您参与本次调查，您的意见对我们的工作至关重要。
我们相信通过您的反馈，我们能够为社区居民提供更好的健康教育服务，让社区居民更健康、更幸福。
社区健康服务需求调查问卷
社区健康服务需求调查问卷
背景
本问卷旨在了解社区居民对健康服务的需求和期望，以便我们能更好地满足社区的健康需求。
请您根据个人情况如实填写以下问题。
个人信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 居住地址：
健康状况
5. 在过去一年内，您是否有长期慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
- 是
- 否
6. 您是否经常进行体检？
- 是
- 否
7. 您最近是否因疾病或医疗问题就诊过？
- 是
- 否
社区健康服务需求
8. 您对社区健康服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
9. 您认为社区健康服务应该提供以下哪些服务？（可多选）- 健康咨询
- 健康体检
- 慢性病管理
- 疫苗接种
- 心理健康咨询
- 康复治疗
- 其他（请具体描述）：
10. 您对社区健康服务的期望是什么？
11. 您认为社区健康服务应该在以下哪些方面加强？（可多选）
- 医疗设备和药品配备
- 专业医护人员队伍建设
- 诊疗技术水平提升
- 社区健康知识普及
- 健康服务的便捷性和灵活性
- 其他（请具体描述）：
12. 您认为对于改善社区居民的健康水平，我们还可以做些什么？
13. 您对社区健康服务的费用承受能力如何？
- 承受能力较强
- 承受能力一般
- 承受能力较弱
感谢您的参与，您的回答将有助于改善社区健康服务。
如果您愿意参加后续的深入访谈，可在本问卷末尾留下您的联系方式。
社区医疗卫生服务状况调查问卷(精)
社区医疗卫生服务状况调查问卷
各位受访者大家好!非常感谢您在百忙之中抽出时间来配合我们的工作。
此卷是为了了解我社区的医疗卫生服务现行状况而设计的,请您仔细阅读此调查问卷,在您认可的项目选项前画“√” 。
您一般会选择去哪儿就医呢?
A 社区医院
B 正规大医院
C 根据经验自己去药店买药
D 很随意
您考虑选择社区医院的原因是——
A 近便,节省时间
B 费用低花费少
C 服务好讲信誉
D 其他
您最关注社区医院的什么变化?
A 医院收费的变动情况
B 医疗设备的质量
C 医生的行医技术水平
D 其他
您对社区的信誉度作何评价?
A 非常讲诚信
B 一般
C 很差劲
您对社区医疗人员的服务水平满意吗?
A 非常满意
B 比较满意
C 不满意
社区医生开方合理吗?
A 对症开放,药价合理
B 对症开放,医疗费偏高
C 疗效不显著,但药价较低
D 疗效不显著且费用高昂
在您看来,什么样的病情适合去社区医院就诊呢?
A 只要生病先去社区就诊
B 小病进社区 D 大病进社区 D 不会考虑社区医院
您对本市的医保政策和相关文件了解吗?
A 很了解
B 知道一些
C 不清楚
您认为社区医院发展的侧重点应该是什么?
A 预防
B 保健
C 医疗
D 健康教育
谢谢合作!。
社区卫生服务站健康教育调查问卷
社区卫生服务站健康教育调查问卷姓名年龄性别联系电话分数_____一、判断题（对的打“√”，错的打“×”）1、每次看电视不要超过两小时，连续看电视一小时，应起来活动5—10分钟（）2、月份第一周为2全国母乳喂养宣传周（）3、艾滋病又叫获得性免疫缺陷综合症、有“超级癌症”之称（）4、儿童长期吸入汽车尾气中的铅会影响智力和身体发育（）5、献血前应该大量饮水（）二、选择题（单选题）1、健康者多大年龄可以采集造血肝细胞（）A、16—15B、16—55C、18—45D、18—552、遇到强碱类物质灼伤，应用什么洗净（）A、清水B、肥皂水C、小苏打水D、清水中加少量食醋3、符合合理膳食原则的是（）A、经常吃鱼、蛋、肥肉B、多吃蔬菜、水果、薯类等C、食物多样，蔬菜为主D、每天吃薯类、豆类或其制品4、下列不是预防碘缺乏病的方法的是（）A、坚持吃碘盐B、婴幼儿、孕妇可服碘油丸C、喝碘酒C、多吃海带、紫菜、海鱼等海产品5、每次刷牙所用时间最适合的是（）A、1—2分钟B、2—3分钟C、3—5分钟D、5分钟以上社区卫生服务站居民满意度调查表满意程度：（1）非常满意______ （2）满意_____ （3）基本满意_____ 1 .您能接受最理想的医疗保健服务。
（1）医院（2）社区卫生服务站（3）村卫生室（4）家庭2、您了解社区卫生服务站的服务内容吗?(1) 非常了解(2)了解(3)基本了解(4)不了解3、您认为社区服务站对您的健康有帮助吗？（1）非常有帮助（2）有帮助（3）一般（4）没有帮助4、您对社区卫生服务站医务人员对您的家庭访视满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意5、您对社区卫生服务站医务人员态度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意6、当您的健康状况出现异常时您首先？（1）医院（2）社区卫生服务站（3）村卫生室（4）自己诊断7、您对社区卫生服务站举办的健康教育讲座满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意8、社区卫生服务站举办的健康常识宣传栏生活、对健康有帮助吗？（1）非常有帮助（2）有帮助（3）一般（4）没有帮助9、您对社区服务站技术指导、传染病防治、诊疗技术满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意10、您对社区卫生服务站医务人员服务方式和服务项目满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意。
卫生院健康教育宣传资料效果评价调查表
卫生院健康教育宣传资料效果评价调查表
资料名称：健康是最大的幸福--健康促进与疾病预防知识手册
被调查者性别：男、女被调查者职业：农民、干部、其他
通过宣传资料获取信息：1、健康维护篇2、传染病预防篇3、免疫规划篇4、保健篇、5、急救篇6、基本公共卫生服务7、中国公民健康素养
对此宣传资料部分知识点调查：
1、高血压诊断是指血压大于等于（）mm hg
A.120/80mm hg
B.130/80mm hg
C.130/90mm hg
D.140/90mm hg
2、艾滋病的传播途径中不正确的是（）
A.性接触传播
B.血液传播
C.皮肤接触传播
D.母婴传播
对资料的满意度：满意、基本满意、不满意
存在问题：
改进建议：。
社区健康教育调查问卷
社区健康教育调查问卷
尊敬的受访者，感谢您参与社区健康教育调查问卷。
为了收集更准确的数据，请您认真阅读并按实际情况回答以下问题。
您的个人信息将被严格保密，仅用于学术研究目的。
问题1：您的性别是？
（）男性
（）女性
问题2：您目前的年龄是？
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
问题3：您是否参与过社区健康教育活动？
（）是
（）否
问题4：如果您参与过社区健康教育活动，请告诉我们您参与的具体内容是什么？
问题5：您对以下哪些方面的健康教育感兴趣？（多选）
（）营养与饮食
（）运动与健身
（）心理健康
（）慢性病预防与管理
（）疾病传染控制
（）家庭健康管理
（）其他，请注明：_________
问题6：您觉得社区健康教育对您的健康有何帮助？
问题7：您希望社区健康教育在以下哪些方面提供更多支持？（多选）
（）提供更多的健康教育课程和讲座
（）提供个体化健康咨询与指导
（）提供更多的健康检查和筛查服务
（）提供健康促销活动和优惠服务
（）提供健康教育材料和手册
问题8：您认为社区健康教育应该如何改进？
问题9：您愿意主动参与社区健康教育活动吗？
（）是
（）否
问题10：您还有其他关于社区健康教育的建议或想法吗？
感谢您花费时间填写本调查问卷，您的意见对我们非常重要。
如有需要，您可以提供您的联系方式，以便我们与您进一步交流。
联系方式（可选）：
姓名：
电话号码：
电子邮箱：
再次感谢您的参与！。
居民对社区卫生服务机构满意度调查表(健康教育定稿).pdf
居民对社区卫生服务机构满意度调查表市县(区) 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）一、一般资料及情况1．性别：①男②女2．年龄：周岁3．文化程度：①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科及以上4．职业：①无业或家务人员②工人③教育科研人员④行政管理人员⑤商人⑥学生⑦退休职工⑧其他5. 您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？①知道②不知道（如选此答案，结束调查）6. 您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目的？（可多选）①报纸②电视广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤医生入户宣传⑥宣传单或宣传册⑦亲戚朋友邻居提起⑧其他7. 您知道基本公共卫生服务项目包括哪些内容吗？（可多选）①建立居民健康档案②健康教育③老年人管理④糖尿病/高血压等慢性病管理⑤孕产妇保健⑥儿童保健⑦预防接种⑧传染病和突发公共卫生事件报告和处置8. 您免费享受过哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）：①健康体检②随访③宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）二、服务对象综合满意度1. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务态度，按满分100分计算，你能打分。
2.社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的方便程度，按满分100分计算，你能打分。
3. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务质量，按满分100分计算，你能打分。
4. 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务项目的整体满意程度，按满分 100 分计算，你能打分。
调查员：调查日期：年月日。
城厢镇小慕卫生院健康教育知识调查问卷
城厢镇小慕卫生院健康教育知识调查问卷被调查者姓名: 分数一、是非题：每题5分1.健康仅仅是指身体没有疾病。
…………………………………… ( )2.流感是由流感病毒引起的呼吸道传染病。
……………………… ( )3.被狗咬伤后及时注射狂犬疫苗是预防狂犬病最有效的手段。
……( )4.剧烈运动后应喝大量的水，补充水分。
…………………………( )5.“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是健康生活十六字诀。
( )6.艾滋病可以通过输血和母婴传播。
………………………………( )7.正确的刷牙方式是左右横刷。
………………………………………( )8.人体需要的营养素有六大类：蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、无机盐和水。
………………………………………………………………( )9.母乳喂养、及时添加辅食、多晒太阳可预防小儿佝偻病。
………( )10.一日三餐应是早吃少,午吃好，晚吃饱。
………………………( )二、选择题：每题5分1、牛奶有利于预防血压升高，减少骨质疏松，主要是由于它含有丰富的（）A、蛋白质B、钙C、不知道2、下列哪个不是艾滋病的传播途径？（）A、经血液传播B、经母婴传播C、性接触传播D、蚊虫叮咬3、火灾发生后的自救方法( )A、拨打119B、灭火器灭火C、湿毛巾捂住口鼻贴墙根逃离现场D、以上都是4、发生煤气中毒后，首先应该怎样处理？（）A、给病人喝水B、将病人移到通风处C、服用抗生素D、不知道5、蚊子可以传播以下哪种疾病？（）A、乙型脑炎B、疟疾C、丝虫病D、以上都是6、个人预防肠道传染病最简单的办法就是喝开水、吃熟食、勤洗手（）A、正确B、错误C、不知道7、肥胖儿童是否容易患糖尿病( )A、是B、否C、不知道8、下列方法能预防龋齿的是（）A、坚持早晚刷牙，饭后漱口B、经常咀嚼口香糖C、睡前可以少吃些零食9．孕妇及其丈夫吸烟不仅危害本人，对胎儿危害更大，可造成( )A流产，早产，死胎 B低能，低智，低发育 C以上都是10．人体缺铁会引起什么病?( )A、肝炎B、缺铁性贫血C、腹泻。
健康教育知识调查问卷（合集5篇）
健康教育知识调查问卷（合集5篇）第一篇：健康教育知识调查问卷健康教育知识调查问卷姓名：年龄：1、创卫是创建市级卫生村的简称，哪项说法是正确的？（）A、创卫能加强农村管理，加快农村环卫基础设施建设。
B、能改善人居环境，提高村民卫生文明素质。
2、创建市级卫生村要求村民做到的卫生行为有？()A、不乱倒垃圾，不乱排污水。
B、不随地吐痰，不随地大小便，不在公共场所吸烟。
C、不乱拉乱挂，不乱画乱贴，不乱堆乱放、不占道经营。
D、做好“门前屋后三包”工作。
3、影响健康的危险因素有？（）A、吸烟；酗酒，不安全性行为。
B、高血压；高胆固醇及肥胖。
C、不洁饮水，缺少公共卫生条件。
4、有利于健康的生活方式是？（）A、合理营养和平衡膳食。
B、经常锻炼，劳逸适度，生活规律。
C、经常通宵打麻将和娱乐。
D、拒绝毒品和性乱。
5、预防高血压的主要措施有？()A、生活有规律，坚持适度体育锻炼，保证充足的睡眠。
B、不吸烟、不饮酒或少饮酒，控制饮食，防止肥胖。
C、饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。
6、怎样预防糖尿病？()A、积极参加体育锻炼和体力劳动。
B、肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要定期检查血糖。
C、肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重，多吃新鲜蔬菜。
7、吸烟或被动吸烟会导致哪些健康损害？()A、会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤。
B、会加重糖尿病。
C、容易引起老年性痴呆等常见症。
8、关于冰箱长期保存食品的说法，哪项是错误的？（）A、低温下细菌仍可缓慢繁殖而引起食品腐败变质。
B、油脂等食品在低温下仍能发生化学反应而变质。
C、低温下可以保持无菌状态，食品不会变质。
应该几分钟？第二篇：健康教育调查问卷健康教育调查问卷社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷一、健康知识题：（可多选）1、创卫是创建国家卫生城市的简称，哪项说法是正确的？（AB）A、创卫能加强城市管理，加快城市环卫基础设施建设。
B、能改善人居环境，提高居民卫生文明素质。
健康素养知识知晓率调查问卷
健康素养知识知晓率调查问卷为了解大家对健康知识的知晓情况，有针对性地开展健康教育，永宁街凤凰社社区卫生服务中心开展本次健康知识知晓率调查，希望您给予配合和支持！1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 年龄 [填空题] *_________________________________3. 关于超过保质期的食品，以下说法正确的是 [单选题] *○只要看起来没坏，就可以吃○只要煮熟煮透后，就可以吃○不能吃○不知道4. 流感季节要勤开窗通风。
关于开窗通风，以下说法错误的是 [单选题] *○冬天要少开窗或不开窗，避免感冒○开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒○开窗通风可以使阳光进入室内，杀灭多种细菌和病毒○不知道5. 某地发生烈性传染病，以下做法正确的是 [单选题] *○这个病与我无关，不必理会○如果我是当地人，就会关注疫情○不管是否是当地人，都需关注疫情变化○不知道6. 当患者依照医生的治疗方案服药后出现了不良反应，正确的做法是 [单选题] *○自行停药○找医生处理○继续服药○不知道7. B14、出现发热症状，正确的做法是: [单选题] *○及时找医生看病○根据以往经验，自行服用退烧药○观察观察再说○不知道8. 您对慢性病(糖尿病、高血压、冠心病)是否了解? [单选题]○是○否9. 有经常运动的习惯吗？饮食是否规律？ [单选题]○运动，规律○运动，不规律○不运动，规律○不运动，不规律10. 你认为高血压或糖尿病是终身疾病吗？ [单选题] ○是，不能治愈○是，不能治愈，但是可以通过治疗进行控制○不是，能治愈○不清楚11. 发生火灾时，以下应对方法正确的是 [单选题] *○用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场○不能乘坐电梯逃生○边用衣服扑打火焰，边向火场外撤离○不知道12. 健康的生活方式包括 [单选题] *○A.少吸烟、少饮酒、少锻炼、合理膳食○B.少吸烟、多饮酒、勤锻炼、暴饮暴食○C.不吸烟、少饮酒、勤锻炼、合理膳食○D.少吸烟、不饮酒、少锻炼、暴饮暴食13. 下列哪一项对健康的影响最大 [单选题] *○A.行为和生活方式○B.环境因素○C.生物学因素○D.健康服务因素14. 正常腋下体温的是 [单选题] *○A.35～36℃○B.36～37℃○C.37～38℃○D.38℃15. 下列哪一数值的血压属于正常血压(毫米汞柱)？ [单选题] *○A.120/80○B.140/80○C.120/95○D.140/9516. 下面关于艾滋病传播方式的描述错误的是 [单选题] *○A.吸毒者共用针头和注射器○B.艾滋病妇女分娩或哺乳婴儿网购○C.与艾滋病患者握手、共同进餐○D不安全性行为17. 全国统一的卫生热线是 [单选题] *○A.12302○B.120○C.12320○D.1234518. 当你发现触电者时，首先要做什么？ [单选题] *○A.立即对触电者进行人工呼吸○B.切断电源○C.打电话求救○D.立即对触电者进行胸外按压19. 关于健康的概念，描述完整的是 [单选题] *○A .健康就是体格强壮，没有疾病○B .健康就是心理素质好，体格强壮○C.健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态20. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。
关于社区医疗卫生服务调查分析问卷
关于社区医疗卫生服务调查分析问卷您好，我们是广东外语外贸大学的学生，正在进行暑假三下乡调研活动。
为了了解社区医疗卫生现状，帮助群众表达自身诉求。
我们希望能够借用您宝贵的几分钟时间帮忙填写一份问卷，谢谢。
欢迎帮我们回答问卷，这是我们毕业前实习调查设计，不讨论对错，请放心填写，谢谢。
Q1. 您的年龄大概是多少？（单选题）Q2. 您的性别：（单选题）Q3. 您所在的职位是：（单选题）Q4. 当生病的时候，您一般去何处就诊？（单选题）社区卫生服务站公立医院民营医院私人诊所Q5. 您是否去过社区医疗服务站（单选题）是否Q6. 去您社区的社区医院就诊的一般花费是多少？（单选题）50元以下50-100元100-200元200元以上Q7. 您到社区卫生服务站就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？（单选题）每次都能看到偶尔能看到未曾看到过Q8. 您觉得社区卫生服务站的收费如何？（单选题）收费过高收费合理收费较低Q9. 社区卫生服务站医疗人员的服务态度如何？（单选题）好较好一般较差差Q10. 你觉得从你家到社区医疗服务中心的距离如何？（单选题）距离较远，不方便距离适中距离很近其他Q11. 您觉得您所在社区服务站医疗人员的水平如何?（单选题）水平高水平一般水平低下Q12. 您在社区卫生服务中心就诊时，对医护人员的医疗水平满意吗？（单选题）非常满意基本满意不太满意不满意Q13. 您对社区医疗卫生服务中心上门服务的需求如何？（单选题）非常需要需要可有可无不需要Q14. 您未去过社区医疗服务站就诊的原因？（单选题）医疗水平低收费不合理服务态度差缺乏了解距离较远有了您的反馈，我们才能做得更好，这是我们追求的目标。
健康教育需求问卷调查表
健康教育需求问卷调查表尊敬的社区居民：您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。
在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。
填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。
感谢您的支持！1、您的年龄：A、20岁以下B、20-35岁C、35-50岁D、50-65岁E、65岁以上2、您的学历：A、文盲B、小学C、初中D、大学E、大学以上3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘）B、离/退休C、下岗/待业D、在学E、其它＿＿＿＿＿。
4、您是否参加过以下的健康宣传活动：A、讲座B、义诊C、宣传资料发放D、观看音像资料E、其它＿＿＿＿＿。
5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：A、高血压B、糖尿病C、传染病防治D、心理咨询E、预防接种F、妇女保健G、儿童保健H、家庭保健I、健康素养J、中医宣传K、控烟宣传L、肿瘤宣传M、其它_______＿。
6、您希望参加什么形式的健康教育活动：A、健康知识讲座B、义诊C、健康知识竞赛D、观看音像资料E、健康促进户外活动F免费体检G其它＿＿＿＿。
7、您没有参加活动的原因：A、没有时间B、地点不方便C、没有活动信息D、内容不感兴趣E、形式单一F、其它_________8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为：A、有B、一般C、和以前没变化D、不知道9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：_______________________________________________________ _______________________________________________谢谢您的支持和参与！北城社区卫生服务中心三河市东杉医院。
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社区卫生服务站健康教育调查问卷
姓名年龄性别联系电话分数_____
一、判断题（对的打“√”，错的打“×”）
1、每次看电视不要超过两小时，连续看电视一小时，应起来活动5—10分钟（）
2、月份第一周为2全国母乳喂养宣传周（）
3、艾滋病又叫获得性免疫缺陷综合症、有“超级癌症”之称（）
4、儿童长期吸入汽车尾气中的铅会影响智力和身体发育（）
5、献血前应该大量饮水（）
二、选择题（单选题）
1、健康者多大年龄可以采集造血肝细胞（）
A、16—15
B、16—55
C、18—45
D、18—55
2、遇到强碱类物质灼伤，应用什么洗净（）
A、清水
B、肥皂水
C、小苏打水
D、清水中加少量食醋
3、符合合理膳食原则的是（）
A、经常吃鱼、蛋、肥肉
B、多吃蔬菜、水果、薯类等
C、食物多样，蔬菜为主
D、每天吃薯类、豆类或其制品
4、下列不是预防碘缺乏病的方法的是（）
A、坚持吃碘盐
B、婴幼儿、孕妇可服碘油丸
C、喝碘酒C、多吃海带、紫菜、海鱼等海产品
5、每次刷牙所用时间最适合的是（）
A、1—2分钟
B、2—3分钟
C、3—5分钟
D、5分钟以上
社区卫生服务站居民满意度调查表
满意程度：（1）非常满意______ （2）满意_____ （3）基本满意_____ 1 .您能接受最理想的医疗保健服务。
（1）医院（2）社区卫生服务站（3）村卫生室（4）家庭2、您了解社区卫生服务站的服务内容吗?
(1) 非常了解(2)了解(3)基本了解(4)不了解
3、您认为社区服务站对您的健康有帮助吗？
（1）非常有帮助（2）有帮助（3）一般（4）没有帮助
4、您对社区卫生服务站医务人员对您的家庭访视满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意
5、您对社区卫生服务站医务人员态度满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意
6、当您的健康状况出现异常时您首先？
（1）医院（2）社区卫生服务站（3）村卫生室（4）自己诊断
7、您对社区卫生服务站举办的健康教育讲座满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意
8、社区卫生服务站举办的健康常识宣传栏生活、对健康有帮助吗？
（1）非常有帮助（2）有帮助（3）一般（4）没有帮助
9、您对社区服务站技术指导、传染病防治、诊疗技术满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意
10、您对社区卫生服务站医务人员服务方式和服务项目满意吗？
（1）非常满意（2）满意（3）基本满意（4）不满意。