居民健康教育调查问卷

居民健康教育调查问卷

平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生

平凉市崆峒区上杨乡卫生院辖区居民

健康教育调查表

A 个人基本情况

A1 姓名:______性别:1.男 2.女年龄:

A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上 A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚

A4 职业:1.在职 2.无业 3.离退休

A5 家庭人口数: 人

B 知识.态度.行为:

高血压

B1 你是否患有高血压,1.是 2.否(转B3)

B2.1.患高血压后，你是否定期测血压, 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月

4.小于1次/6月

5.大于1次/6月

6.没测过 9.不佯

B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选)

1.按医嘱服药

2.按医生建议调理饮食

3.保持情绪稳定

4.做适宜运动

5.不用治疗 9.不知道

B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗?

1.应该

2.有症状才测量

3.没有必要 9.不知道

B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选)

1.按医嘱服药

2.按医生建议调理饮食

3.保持情绪稳定

4.做适宜

运动 5.不用治疗 9.不知道

高血脂

B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6)

5.1你是否有高血脂 1.是 2.否(转B6)

5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂?

1.小于1次/6月

2.小于1次/年

3.1次/1-2年

4.大于1次/2年

5.没再

测过

9.不详

B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选)

平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生

1.冠心病

2.脑卒中

3.肿瘤

4.贫血

5.糖尿病

6.其它疾病

7.不会得

病

9.不知道

糖尿病

B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8)

7.1.你是否患糖尿病? 1.是 2.否(转B8)

7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖?

1. 1次/天

2. 1次/周

3. 1次/月

4. 1次/年

5.没再测量过 9.不佯

B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗,1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 9.不清楚

吸烟

B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11)

10.1.你平均每天吸烟( )支

B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道

B12 你认为被动吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道 B13 你认为吸烟者

与不吸烟者相比,更易患哪些疾病?(可多选)

1.气管炎

2.肺癌

3.胃癌

4.冠心病

5.高血压

6.胃溃疡

7.其他疾病

8.两者没有差别 9.不知道

B14 你是否赞同公共场所应禁止吸烟?

1.非常赞同

2.比较赞同

3.无所谓

4.不赞同

5.很不赞同 9.不知道

生活方式

B15 你常饮酒吗? 1.经常饮 2偶尔饮 3.不饮(转B16)

15.1.你饮酒的量每天约( )两

B16 你日常每天吃水果吗? 1.吃 2.不吃 3.偶尔吃

B17 你喜欢吃腌制食品(咸菜\咸肉)吗? 1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃

3.不喜欢

B18 世界卫生组织推荐的食盐摄入量是:1. 5克 2. 6克以下 3. 8克 B19 你

喜欢吃油炸食品吗? 1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃 3.不喜欢 B20 你家烹调用油是: 1.植物油 2.动物油 3.都用,植物油为主 4.都用,

动物油为主

B21 中国居民膳食指南提倡每天烹调油摄入量为: 1.小于15克 2. 小于25 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生

克或30克 3.大于50克

B22 你过去30天中,是否参加过任何锻炼和运动(如跑步,跳舞,气功,步行

等)? 1.是 2.否(转B23)

22.1.你在30天内大约参加了运动( )次?每次大约( )分钟 B23 你希望通过什么途径获得这方面的知识?(可多选)

1.宣传材料

2.专家讲座

3.电视节目

4.报刊杂志

5.社区医生 B24 你愿意通过参加"健康教育"活动来改善自己的健康状况吗?

1.非常愿意

2.愿意

3.无所谓

4.不愿意

基本公共卫生服务

B25 你知道乡镇卫生院(村卫生室)开展对居民免费建立居民健康档案吗, 1知道2不知道。

B26你知道居民能够享受哪些基本公共卫生服务,1建立居民健康档案、2 儿童保健、3孕产妇保健、4老年人保健、5高血压管理、糖尿病管理、

6重性精神病管理、7计划免疫、8健康教育、9传染病防治。 B27 你对乡镇卫生院(村卫生室)开展的服务满意吗,1满意、2比较满意、

3不满意

调查人: 被调查人: 质控人: 录入人: