新型农村合作医疗调查问卷模板

另附：活动调查问卷

新型农村合作医疗群众调查问卷(1)

农民朋友们:

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁

3．家庭人口是（）个

4．家庭年收入（）元

A、〈5000元

B、5000元～１万

C、１万～２万

D、〉２万5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样

Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差

6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院

7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的

B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过

D、不知道

8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？

A、村委会宣传

B、邻居说的

C、政府宣传海报

D、其他

9、为什么会参与新农村合作医疗呢?

A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多

B、认真读过文件，觉得值得

C、亲戚朋友介绍

D、没有参加其他的保险

10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。

A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B、有点复杂，但是可以接受。

C、很简单，非常方便。

D、不知道

11、您觉得投保的赔率合适吗

A、太低了，没有实际意义

B、很合适，比较公正合理

C、无所谓，可以接受

D、限制因素太多，不是很方便

12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。

Ａ、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著

D、明显减轻经济负担

13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？

A、是的

B、不是

新型农村合作医疗群众调查问卷(2)

农民朋友们：

你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

1、性别：Ａ.男Ｂ.女

2、年龄（）岁。

3、家庭人口是（）个。

4、家庭年收入（）元。

A、〈5000元

B、5000元－1万

C、1万～2万

D、〉2万

5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样

A、很好

B、一般

C、较差

D、很差

6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？

Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院

7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传

A、有，很全面，而且是持续性的

B、有，只有在投保的时候做过宣传

C、从来没有过

D、不知道

8、你没有参加合作医疗的原因是

A、经济负担重

B、身体健康没必要

C、不知道有这回事

D、报销手续繁琐且报销太少

E、已经参加其他的

9、您打算参加新型农村合作医疗吗？

A、参加

B、不参加

C、不清楚

10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？

A 、有

B 、无

11、若有，原因是（）：

A、可由其它途径得到药品

B、自我治疗

C、自认为病轻

D、没有时间

E、经济困难

F、医疗服务差

G、其它

再次感谢您的合作！