病案室首页质控记录表
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
常艳群--住院病案首页填写与质控
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目前报送情况-其他医院
二级综合医院
多次专题培训以及地市卫生局的共同努力 人员能力逐步强化 信息系统逐步完善 上报率与数据质量大幅提高
专科医院 中医医院
各专科的学会、协会等专家队伍已组建完成 专科评审标准逐步讨论完成 超过半数专科医院已完成上报工作
已完成相应报送功能的系统研发 部分中医医院已尝试上报
(3)收治病种结构指标（0.6分）
社会评价：10分
接受市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的 评价得分（5分）
接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价(15分)
卫生监督执法部门综合执法检查（5分）
卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件 医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共5分）
（四） 社会评价 ……
不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。 ≥ 30%
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DRDs的概念与应用（连接）
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（二）山东省卫计委
1.2013年3月：《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》 2.2012年3月： 《关于做好医院出院病人信息补报工作的通知》 3.2013年4月: 全省医院医疗服务信息报送工作培训会议 4.2013年6月：卫生厅三级医院评审工作座谈会
--《山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎 实推进医院评审工作的通知》
5.2013年7-8月: 全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议 6.2013年10月: 医院标准化建设培训班 7.2013年11月: 病案首页统计上报软件培训 8.2012年11月：《全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知》 9.……
2013年第3季度山东省
病历质控反馈表模板全集文档
病历质控反馈表模板全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员：出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员：病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。
对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。
2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。
在规定的时间内完成及时反馈信息。
4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。
5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。
6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。
7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。
8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。
9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
病区5S检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：门诊“5S”检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：医技“5S”检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：后勤科室7S检查反馈表检查科室：时间：检查人员签名：培训反馈表根据公司以及员工个人发展的希求，安排了该次培训。
首先感谢您参加本次培训，为使将来举办的培训能更符合您的需求，特别采取了不实名制，希望您对此次培训提出宝贵意见，感谢您的配合！请您针对下表中各项对应位置划“√”。
病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制
２ ０ １ ２ 版病 案首 页按 照 国家标 准 《 个 人基 本 信 息 分类 与代 码》 （ Ｇ Ｂ ／ Ｔ ２ ２ ６ １ ． ４ ） 要求 分 有 １ ３种 职业 类 别 ， 但 由于
电子病历 系统 职业栏并 不是按 此标 准填写 ， 因此在数 据转 换 时 出现“ 职业 不存 在” 的错误 。如 电子 病历 填 写 职业 为 “ 医生 、 教师、 电Ｔ 、 售货员、 幼 托儿 童 、 不详 ” 等， 而 １ ３种
类别 中并没有 这些分 类 。 １ ． ２ “ 付 费方 式” 错误 病 案统计 管理 系统进行 升级后 ， 在进行首 页数据 平衡
傅 碧 绿 廖 珊 邓 戈 湛 ： 佛 山 市 第 一 人 民 医 院 广 东 佛 山
５ ２ ８ ０ ０ Ｏ
２ ． ２ 诊 断信 息的存在 问题
傅碧绿 廖 珊 邓 戈湛
ＱＵＡＬ ｌ Ｔ Ｙ Ｃ ＯＮＴＲ ＯＬ ＯＦ Ｆ ｌ Ｒ Ｓ Ｔ Ｐ ＡＧＥ ＯＦ ｌ Ｌ Ｌ ＮＥ Ｓ Ｓ Ｃ ＡＳＥ ｌ Ｎ ＭＥ Ｄｌ Ｃ ＡＬ Ｒ Ｅ Ｃ０ＲＤ Ｓ Ｔ Ａ Ｔｌ Ｓ —
ＴＩ Ｃ Ｍ ＡＮＡＧＥ ＭＥ Ｎ Ｔ Ｓ ＹＳ ＴＥ Ｍ
【 关键词 】 电子病历 病案统计
病案首 页 质量控制
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｉ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １—３ ３ ２ Ｘ． ２ ０１ ３ ． １ ２ ． ０ ６ ０
病案 首页 内容是住 院 医疗 服务信 息 的源 头 ， 病案首 页
时 出现“ 付 费方 式 ” 错误 ， 主要 是 由于升 级 后 付 费 方式 的
断， 出错 的原 因是 由于 在 电子病 历 实施 开 始 阶段 ， 疾 病 编
某某人民医院病案首页质控制度(试行)附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表
部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度(试行）文件号：发布日期:2013。
09.20 版本号：1。
0修改日期：第一次修改:第二次修改：审签领导：审签领导:页码: 7某某人民医院病案首页质控制度(试行）根据《三级综合医院评审标准》要求,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:2。
1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2。
2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病。
2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.如：胃穿孔并胃大部切除术,患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈.胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失,但功能受损,故转归为好转。
2。
4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称.2。
6医师签名要体现三级医师制度:三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
2。
7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名.2。
8其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.2。
病案首页质控总结
2022年7月病历首页质控总结2022年7月，病案室回收病历2823份，质控率100%，对病历首页医疗部分数据质量进行了统计，主要诊断选择准确率99.61%，其他诊断填写完整率99.72%，首页填报完整率98.48%，首页数据质量优秀率96.63%，详细数据如下：一、数据总表2022年7月病历质控报表耳鼻喉34 0 0 100.00 100.00 0 0 100.00 100.00 0 100.00 口腔13 1 0 100.00 92.31 0 0 100.00 100.00 1 92.31 肾内31 0 0 100.00 100.00 0 0 100.00 100.00 0 100.00 呼吸二44 1 0 100.00 97.73 0 0 100.00 100.00 0 100.00 肝胆62 2 2 96.77 96.77 0 0 100.00 100.00 0 100.00 胃肠79 5 4 94.94 93.67 0 0 100.00 100.00 0 100.00 疼痛组0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 合计2823 95 43 98.48 96.63 11 8 99.61 99.72 6 99.79二、主要诊断选择准确率：低于平均数的科室如下：心内一呼吸一心内二骨一消化肾内综合产科99.47 99.43 98.83 98.81 98.71 98.44 98.26三、其他诊断填写完整率：低于平均数的科室如下：肿瘤一心内一心内二消化泌尿两腺99.56 99.47 99.42 99.35 98.70 95.08四、首页填报完整率：低于平均数的科室：妇科心内二儿科肿瘤二新生儿肝胆心内一消化两腺胃肠ICU98.33 98.25 98.15 98.08 97.92 96.77 95.79 95.48 95.08 94.94 94.1五、首页数据质量优秀率：低于平均数的科室：心内二肿瘤二骨二肾内综合心内一胃肠口腔妇科消化两腺ICU96.49 96.15 95.70 95.31 94.74 93.67 92.31 91.67 90.32 90.16 88.24六、主要手术及操作选择正确率：低于平均数的科室：神内一两腺妇科口腔99.44 98.36 95.00 92.31。
病案首页质控要点
病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病 没有治疗。 例如：检验异常结果：转氨酶升高、T4偏低等
疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简写。 例如：复杂性高热惊厥、脑损害综合征等
疾病名称的构成： 病因 + 病理 + 部位 + 临床表现
例如：肺炎链球菌性肺炎
a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断
例2 分析： 通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢 救记录及各种检验检查报告，初步了解疾病诊疗经过。 摘录： 主诉：发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意
识障碍1天。（由***区人民医院转入我院PICU） 病原学检查：脑脊液培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE）
8
2021/1/12
二、病案首页质控：
（二）、质控模式（本院）：
编码 + 质控一体化
交叉录入 + 首页数据核查
环节质控 + 终末质控
随机抽查 + 重点抽查
9
2021/1/12
二、病案首页质控：
（三）、质控人员： ---------全员质控
病案回收员
病案整理员
编码员
录入员
复印员
主任或质控专员
10
2021/1/12
a. 主要诊断：唯一诊断或合并诊断
例1分析：
通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待 产记录和手术记录等，了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿 窘迫入院，行急诊剖宫产分娩。
摘录：
主诉：停经34+5周，阴道流液4小时，下腹痛1小时，发现脐带 脱垂2分钟。
术前上级医师查房记录：下腹阵痛1小时，持续25秒，间隔5分钟，宫口 开3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，脐带脱垂于宫颈外口……拟急 诊子宫下段剖宫产术，手术指征：脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。
住院病案首页必填项目列表全集文档
住院病案首页必填项目列表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）住院病案首页必填项目列表注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“—”病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页.二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称.6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7。
主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名.8。
其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.9。
无内容填写的项目,应划上“—”，不得空白.三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1。
科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关,落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。
病案首 质控制度及质控考核细则
病案首质控制度及质控考核细则The document was prepared on January 2, 2021病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页编码规范制度
病案首页编码规范制度1. 前言本规章制度旨在规范医院病案首页编码工作，确保病案首页编码的准确性和全都性，提高医院信息管理的效率和质量。
2. 适用范围本规章制度适用于医院全部相关部门，包含病案室、医务部、信息科等。
3. 定义•病案首页编码：指依据医疗文档中记录的医学术语、疾病、手术等信息，对患者病案首页进行编码的工作。
•病案室：指医院负责病案管理和归档的部门。
•医务部：指医院负责规范、引导、管理医疗服务质量和医疗信息管理的部门。
•信息科：指医院负责信息系统建设和管理的部门。
4. 编码委员会的职责和构成4.1 编码委员会是由医务部组织成立的特地负责病案首页编码工作的机构。
4.2 编码委员会的重要职责包含：—订立和修订编码标准、规范和流程；—审核医学术语、疾病、手术等编码的准确性和全都性；—帮助病案室和信息科解决编码中遇到的问题；—进行编码培训和知识更新。
4.3 编码委员会由医务部指定专职医务人员、信息科人员和病案室人员构成，其中医务部负责人为委员会主任。
5. 病案首页编码流程5.1 病案首页编码流程包含以下环节：—医生书写病历；—护士整理病历并核对；—病案室编码员对病历进行编码；—病案室质控人员审核编码的准确性和全都性；—信息科对编码结果进行录入和存储。
5.2 在病案首页编码过程中，病案室编码员应参考以下文件：—国家卫生健康委员会发布的最新版本的《疾病分类与代码》；—医院订立的疾病诊断标准、手术操作编码标准等。
6. 病案首页编码规范6.1 疾病编码规范—依据国家卫生健康委员会发布的最新版本的《疾病分类与代码》，对疾病进行编码；—必需使用正确的疾病分类和代码，不得随便添加、修改或删除编码；—如遇罕见病例或特殊情况，病案室编码员可参考国际疾病分类（ICD）相关标准进行编码。
6.2 手术编码规范—依据国家卫生健康委员会发布的最新版本的《手术操作分类与代码》，对手术进行编码；—必需使用正确的手术操作分类和代码，不得随便添加、修改或删除编码；—如遇特殊手术或新技术，病案室编码员应与医务部协商，确保编码的准确性。
归档病案院级质控评价标准2023年9月
扣分标准
有篡改或伪造行为
修改病历不规范
记录缺医生的签名 记录眉栏一般项目填写不完整或信息记 录有误 医疗记录与护理记录内容不一致 病历中转抄的辅助检查结果与原报告单 内容不相符 病历中记录内容不符合事实或互相矛盾 有错字、错句、语法错误 内容复制粘贴，没有校对，出现逻辑性 错误
扣分分值
单项否决 0.5/项 1/项 0.5/项 1/项 1/项 1/项 0. 1/项 1/项
扣分分值
备 注
0.5／项
1
2
1
2 0.5
0.5/项
1/项 2
0.2/项 0.2 2
三、入院记录（10分）
项目及检查要求
扣分标准
扣分分值 备注
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史
1/项
既往史 2.手术、外伤史，预防接种史、重要传染病史，输血史
缺手术、外伤史、预防接种史、 传染病史、输血史
院级归档病案质控标准
病案室 2023年9月
一、病历评价内容所占分值
（一）书写基本原则
病历内容
（二）入院记录（包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等）
（三）病程记录
1、首次病程记录
2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）
3、一般病程记录[包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接） 班记录、转科记录、阶段小结] 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记 录、手术清点记录、术后首次病程记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录等）
病案首页与病案质量
病案首页与病案质量《中国病案))2007年第8卷第1期?29?病案首页管理?病案首页与病案质量225001扬州市江苏省扬州市第一人民医院病案室孙兰香摘要病案首页是整个病案的缩写,是一份病案的目录,漏填,错填.就会导致病案内容失真,从而引起各项统计数据的偏差,为医疗纠纷埋藏下隐患,也为各种医疗保险检查留下了把柄.所以要求各级医生了解病案首页填写的重要性,认真填写病案首页.关键词病案首页;病案质量病案是医护人员在诊疗工作中全面的记录和总结.而病案首页则是整个病案的门面.它是病人从人院开始到出院结束整个过程的浓缩,也是微机管理病案进行医疗统计的原始资料和依据.住院病案首页是一份病案的目录,目录上的内容漏填,误填,就会导致病案内容的失真.随着人们法律意识增强,病案首页的正确填写显得尤为重要.首页各项数据的填写是否正确,关系到医院各科的统计报表是否真实,同时也关系到能否及时准确检索个人所需资料,更关系到能否成为法律的依据.医疗体制改革的深入和医疗保险市场的迅速发展,使投保人员在住院病人中所占比例逐年上升.因此,这就要求临床医师必须用极端负责的精神和实事求是的态度填好病案首页,从而保证各种医疗信息的准确性.我院是一所综合性的三级甲等医院,年出院病人总数2万多人,现就质控检查的1000份病案首页(2006年1月一5月)进行统计,总结如下:1存在问题病案首页包括基本信息项,医疗信息项,财务信息项三部分内容,具体问题有:1.1基本信息项1.1.1姓名错主要为同音字;还有姓名后面加"*",影响病人基本信息的查询工作.1.1.2病案号错少写～个数字;两个人用同一个病案号.1.1.3身份证号错自编身份证号;或随便填写"拒提供""遗失".曾经一份病案由于身份证填错,医保检查时扣了医院4000元医疗费.1.1.4年龄错一名儿科患者,年龄3个月,医生竟把他写成"0"岁.1.1.5死亡原因填错死亡原因是造成死亡的疾病,损伤或并发症,而不是指患者临终前的情况,不能含糊填写为呼吸衰竭等,如因交通事故造成的重型颅脑损伤而死亡,死亡原因应写成"交通事故",不能写成"重型颅脑损伤",恶性肿瘤患者其临终表现为"全身衰竭",死亡原因是恶性肿瘤,而不能写成"全身衰竭".1.2医疗信息项1.2.1门诊诊断与人院诊断,人院诊断与出院诊断是否相符,人院时的情况,人院后的确诊时间等指标是医疗统计中必不可少的,特别是确诊时间,关系到三日确诊率(江苏省卫生统计质量指标)是否达标. 有的医生把确诊时间漏填或填错或不按实际填写, 有的出院时仍为疑诊却填上确诊日期,造成病人三日确诊率统计的错误.1.2.2出院诊断主要诊断与其它诊断的顺序概念不清,主要诊断是指本次治疗时花费最大,病情重的诊断,主要诊断只可填写一个疾病,它对ICD一10 疾病分类编码和疾病分类报表数据的准确性影响很大;对第一诊断为"某病手术后"的名称不规范,应加后缀,如:"食管癌术后化疗…1".有的如:肺癌切除术后行第二次化疗,出院诊断仍写为"肺癌".有的医生第一诊断写二个,如:冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛;有的病理诊断已经诊断为"腺瘤",出院诊断仍写成"肿块";有的把病理诊断当成疾病诊断, 有的使用不规范的缩写形式,如:冠状动脉粥样硬化性心脏病;使用英文缩写,如:ASDHS.没有使用合并诊断,如:第一诊断是胆囊炎,其他诊断为胆囊结石,应写为"胆囊结石合并胆囊炎".还有的医生把第一诊断写成割腕自杀.1.2.3出院情况应如实填写,如;肿瘤术后化疗,正常分娩,人工流产,骨折术后拔除内固定等,其治疗结果在"其它"栏内打钩,不能在"治愈","好转"栏内打钩,否则会影响到治愈率,有效率,病死率等统计数据2.有的医生在出院情况栏内随便加字.如:错位愈合.l2.4损伤,中毒的外部原因,是指造成患者损伤(死亡)或中毒的外部原因,而不是医学诊断,不能笼统地写成车祸,外伤,而应具体填写损伤的原因如: 公路上汽车翻车,被他人用刀刺伤等.3O《中国病案}2007年第8毒罄第l期1.23抢救次数及抢救成功标准《江苏省病历书写规范》第5版中规定,抢救次数是指经抢救的患者病情平稳24小时以上的算抢救成功一次,有的病人6小时出现3次抢救,有成功2次的记录.有的病程有抢救记录而病案首页没填;病人已死亡,抢救次数却与成功次数等同.有些医生不了解慢性消耗性疾病的临终前救治不列入住院抢救成功率的范畴. 仍写成抢救一次,成功零次,这样使抢救成功率过低.1.2.6手术部分手术操作术语不规范,如:"食管癌根治术",写成"食管切除术";漏填麻醉方式和麻醉医生;漏填手术名称;手术切口不认真填写,没有切口的手术却填上切口【3l,如:内镜下的手术.1.2.7漏填血型,输血品种1.3财务信息项住院费用清单张冠李戴,造成了各种保险检查中不必要的麻烦.有的漏贴住院费用清单.2对策2.1强化质景意识,严把病案质量关J提高各级临床医生对病案首页填写重要性的认识,使他们懂得病案首页质量的高低,不仅反映出医疗技术水平, 也反映出医务工作者的业务素质和工作态度.而且病案具有重要的法律作用,随着《医疗事故处理条例》的实施,病案首页属于客观资料要向病人公开, 故临床医生更应引起重视,避免引起不必要的纠纷.2.2改变病案的质控方式从2006年起我院重视环节质控,将病案书写的缺陷消灭在病案的形成过程中,制定并实施了病案质量检查监督表,建立了逐级管理,各负其责,相互监督的管理机制,在全院形成了"质量即是生命"的良好氛围,进一步提高了病案质量,现在病案质量明显有了提高.甲级病案达96%以上.2-3加强岗前培训每年对刚毕业的医生由病案科质控专家讲解病案书写规范,严格按《江苏省病案书写规范》要求书写病案.并进行考核,不合格者延长培训时间,直到合格才能上岗.2.4重视病案室的管理我院病案室共6人,将全院的病区分成6组,各人对分管的病区进行病案首页质量控制,对有缺陷的首页及时通知临床科室,限24小时内补齐,并制定了病案质量检查表,累计缺陷例数,对于字迹潦草的医生,将其书写的病案首页复印下来,每月向医务处及临床科室反馈,与个人奖金挂钩.此外,在整理病案时,认真核对住院费用清单,及时与住院处联系,将这些小问题消失在萌芽,之中.参考文献1唐林.疾病术后的诊断ICD一9编码[J].中国卫生统计,2ooo,17 (2):1252朱惠,杨恒明,闵瑞.浅谈ICD一9的使用对统计指标的影响[J]. 中国卫生统计,2000,(7):1273黄体明,易明.病案首页不规范对疾病编码和统计质量的影响[J].中国医院统计,2000,7(1):404曾样伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用[J]t中国医院统计.2003.11(3):276—277粤{(上接第28夷)范医疗纠纷的根本.医疗活动的目的是医治疾病,协助病人恢复健康.妇产科属于高危险专业.,医疗安全尤为重要,涉及母婴生命安全,医务人员工作要认真,严谨,及时发现异常,积极治疗,防止并发症的发生.j2.4不断提i岛护入员的业务水平及服务质量刻苦钻研专业理论知识学习,将扎实的理论知识运用于临床工作中,积累丰富的临床经验,掌握过硬的技术本领,让群众放心.只有不断提高医护人员的业务能力,保障医疗工作的快速,准确,有效,才能从根本上杜绝医疗纠纷的发生.2.5严格实施"三级医师审查制","门诊用药审批制",严格整治医疗领域中商业贿赂,维护医学圣洁.我院提出"不要奖杯,要口碑"的全优服务口号,树立"以接受商业贿赂为耻","以廉洁行医为荣"的良好医德行为,让患者满意,防范医疗纠纷的发生.参考文献1王敏.王欣彦.妇产科医疗纠纷和法律责任.中国实用妇科与产科杂志,2005,12,21,122岳天学.产科领域医疗纠纷的引发因素及防范措施.中国实用妇科与产科杂志,2005,12.21,12敬告读者:本社现有2o03年,2004年,2005年和2006年全年《中国病案》杂志合订本.每本定价120元(含邮寄费),数量不多,欲购从速.。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC 小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。