家庭医生服务流程图
家庭医生团队职责分工指引及运作流
家庭医生签约服务团队职责分工及运作流程家庭医生签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。
家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体，村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。
通过组建家庭医生服务团队进行职责分工并实施网格化管理。
一、团队组成及职责家庭医生签约服务团队由由家庭医生（全科医生）、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。
签约对象为全镇（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、肺结核患者、农村建档立卡贫困人员、慢性病高危人群等。
家庭医生服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。
所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。
二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约 服务单元提供协作。
（附图1、附图2）附图1专科医院或综合医院的专科医生大责任 团队 家庭医生+助理团队长 家庭医生+助理家庭医生 +助理 专科医生 公卫医生基层医疗卫生机构内家庭医生团队______________________________________________________________________________________________________________ 附图2（二）团队人员职责分工：1、团队长：由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。
家庭病床建床、撤床流程图
Word 资料一二三四五家 庭 庭庭病 病 病 床 床 床 建 查 护 床床理转庭 庭 诊病 病 床 床 会 撤 诊床Word资料患者（或家属）提出建床申请，提供医疗机构相关诊断治疗资料。
家庭医生根据收 治围和患者病情以及相关诊疗资料进行评估，对符合建床条件的，予以建床家庭医生（社区护士）详细告知患者（家属）建床手续、服务容、患者及家属责任、查床与撤床制度以及收费标准与可能发生的意外情况等事项， 给予“家庭病床建床告知书” 家庭医生（社 区护士）指导 患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书， 并发放“家庭病床服务登记卡”家庭医生首次上门访视应详细询问建床患者病史，命体征和相关检查，了解病人的心Word资料（一）家庭医生团队应根据病情、家庭病床类型制定查床计划。
每周至少查床1次。
患者病情变化时，根据病情需要增加查床次数（二）定期查床时应作必（三）对新建床患者Word资料（四）家床患者如有超出查床频次及时间安排之外的上门诊疗服务需求，可依据《市卫生计生委关于做好做实2017年家庭医生签约服务工作的通知（津卫基层〔2017〕265号）》文件精神，参照《附件2天津市家庭医生签约服务工作标准（试行）》中“特需上门服务”有关规定执行Word 资料（一）社区护士根据医嘱执行相应治疗计划 （二）社区护士执行医（三）社区护士应（四）社区护士Word 资料（一）建床患者出现病情变化时，家庭医生应根据情况请上级医师会诊；情况紧急（二）由于技术和设备条件限制，需要进一步诊疗的建床患者应及时转诊（三）建床患者病情加重时，根据病情需要应通知家属及时转诊，如拒绝转诊，需在病历上如实记录并请家属签字（四）对转诊后转回辖区的患者，根据病情需要可继续家庭病床治疗（一）具备以下情况之一者，应办理撤床：◆经治疗后疾病治愈❖经治疗后病情稳定或好转♦病情加重，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院住院进一步诊治⌧患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床；⍓患者死亡Word 资料Word 资料（二）撤床时，家庭医生应指导患者（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录（三）建床患者（或家（四）撤床后，患者家庭病床相关服务记录应归入患者病历，由建床医疗机构按照有关规定统一进行存档保管。
家庭医生签约服务流程图.doc
家庭医生签约服务流程图
居
家庭医生团
家庭医生
队
团队
社区、村基层医疗卫
上门签约
生机构
同意家庭医生团队成员解释家庭医
家庭医生团队成员解释家庭医
签约生式签约服务。
生式签约服务。
实施签约，结合居民情况，选择家庭
医生签约服务包，签订服务协议书。
按照服务包内容提供服务
签约居民出现以下情况时，给与相应
发生或合并专科情况
1.对行动不便、长期卧床，希1.患传染病或发生公共
望家庭医生上门提供服务的卫生事件等
患者； 2.需要接受免疫接种
2.对病情需要，经治疗后控制
效果欠佳，希望家庭医生主由家庭医生服务团队协
3.患精神病或有相关精
神问题的康复治疗调专科医生会诊
动上门了解其家居生活情况
由家庭医生服务团队协
提供上门诊疗护理服务转
助寻求精神卫生医生会
诊并给与协助、指导诊
基层医疗卫生机
病情好转、稳定
病情疑难、加重
综合/专科医院。
家庭医生服务流程图_彩图_
家庭医生服务流程图
居民就诊
导诊台
预检分诊
全科医师 (中医医师)
经史 ●停经 36 天早孕筛查 ●……
医院专 科门诊
双向转 诊平台
普通转 诊患者
现患处置 人群分类
危急重 患者
急救 120
医院急 诊科
慢
社
性
区
病
残
患
疾
者
人
责任 团队
责任 团队
社 区 老 年 人
责任 团队
健康管理
普 通 人 群
未
签
签
约
约
家
家
庭
庭
社 区 孕 产 妇
责任 团队
健康管理
社 区 儿 童
责任 团队
健康管理
健
建
健
健
康
立
康
康
评
专
体
随
估
案
检
防
提供 协议 内容 服务
因需 回访
早
孕
产
孕
期
后
筛
随
访
查
访
视
健
预
康
防
体
接
检
种
家庭医生服务流程图(彩图)
全科医师
(中医医师)
预检分诊
导诊台
居民就诊
家庭医生服务流程图
预防接种
健康体检
健康评估
因需
回访
提供协议内容服务
签
约
家
庭
未
签
约
家
庭
普通人群
医院急诊科
急救120
双向转诊平台
医院专科门诊
●询问未次月经史
●停经36天早孕筛查
●……
●20岁以上测血压
●45岁以上测血糖
●……
普通转诊患者现患处置
人群分类
危急重患者
早孕筛查
产后访视
建立专案
健康体检
健康随防
健康管理责任团队
社区老年人
社区残疾人责任团队
责任团队
慢性病患者责任团队
孕期随访
健康管理责任团队
社区孕产妇
健康管理
社区儿童辅助检查
询问病史
体格检查。
家庭医生签约服务流程
卫计局对各医疗机构签约服务情况进行督导考核，卫计局、人社局根据工作实绩拨付补助资金。
家庭医生签约服务流程
居民家庭就近选择家庭医生
家庭医生与居民协商服务协议内容
双方协商一致，签订服务协议。详细填写
审核未通过的，由家庭核通过后盖章确认，二级以上支持团队签字盖章。一式两份，家庭医生一份，签约家庭一份。
签约医生根据协议内容提供基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、基本医疗服务，并记入健康档案及签约服务手册，同时录入电子管理系统。
基层医疗机构家庭医生式服务模式下服务流程图
附件广东省城乡家庭医生式服务试点服务流程图（试行）图1 基层医疗机构家庭医生式服务居民健康管理流程图开展各种形式健康教育、健康咨询（短信、电话、公众电子平台）建立健康档案，定期健康评估，按人群分类管理，个性化服务尽量采用个体预约服务 健 康 人 群 高 危 人 群 重点 保健人群 疾病人群（确诊慢性病人） 为居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务 与有需要的居民签约，发放联系卡 以促进健康管理为目标 以预防疾病发生为目标根据国家级相关部门要求管理纳入社区（农村）慢性病规范化管理，提高控制率村卫生站病情严重、危重，提供转诊服务，转到上级团队乡镇卫生院、社区卫生服务中心院内服务流程未签约未预约 未签约已预约已签约未预约已签约已预约按排队顺序等待叫号就诊按预约时间优先叫号就诊导医站建立或完善健康档案、宣传家庭医生式服务、导医分诊按排队顺序等待叫号就诊按预约时间优先叫号就诊病情一般，常规就诊，预约下次服务病情严重、危重，提供转诊服务就诊医生提出申请，备案，联系转入医院康复期或病情稳定后符合下转条件，转回基层医疗机构转入医院将治疗结果反馈给家庭医生式服务团队提供基于公共卫生服务项目的健康管理，动员签约，科学就医同时提供个性化健康管理，更新健康档案团队业务指导不同意签约患者同意签约患者健康咨询签订签约服务协议书，登记管理，预约下次服务（站内服务流程遵照乡镇卫生院诊疗和健康管理同时进行模式）导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送）更新健康档案信息及诊疗情况及时反馈给相应的家庭医生式服务团队医生导医分诊到相应的家庭医生式服务团队医生（建议健康档案同时送）。
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家庭医生服务工作流程图（全科诊疗流程）
门诊预约
台
预约下次门诊
随访、签约、专案管理
家庭医生服务工作流程图（儿童保健流程）
家庭医生服务工作流程图（妇女保健流程）
计
青春期划
新婚期健生
社区育龄妇女孕期康育
产褥期教指
围绝经期育导
有疾病的转诊转介
检查
建册
息
转入儿童保健流程
社康中心转诊转介流程图
书写病历、转诊记录
转诊转介告知单
白天联系社康夜间反馈
平诊
危重
专科医院双向转诊台急诊科
病情稳定
限于院部条件
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。