【调研问卷模板】HAMD抑郁测评量表

【调研问卷模板】HAMD抑郁测评量表

汉密尔顿（HAMD）抑郁量表是临床广泛应用的抑郁测评量表，在日常生活中，您是否会被“抑郁”情绪困扰，想知道自己是否真的出现了“抑郁”症状吗？请您如实填写以下问题。

Part 1以下是一些个人的基本信息，方便我们将您的结果反馈给您，此板块信息不会用于其他用途，我们将全程保密，为了确保我们能够联系到您，请您如实填写。

2. 您的姓名

____________

3. 您的性别

男

女

4. 您的学历

大一

大二

大三

大四

研究生

工作

5. 您的学号（在校生请填写）或联系方式（研究生或毕业工作者填写）

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Part2 以下题目没有对错，请选择最符合您实际情况的一项。

1.在日常生活中是否有抑郁情绪的出现？

A无抑郁情绪

B只有在闻到时才叙述

C在谈话中自发表达

D不用语言也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪 E言语和非言语表达（表情、动作）几乎完全表现为抑郁情绪

2.最近您在日常生活中是否常常觉得自己有罪（罪恶感）？

A在生活中不会常感觉此种情绪

B责备自己，感到自己已连累他人

C认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失或错误

D认为目前的自身的情况是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想

E常感有罪，并妄想伴有指责或威胁性幻觉

3.您在日常生活中是否会有自杀的倾向呢？

A不会出现这样的想法

B觉得人活着没有什么意义

C总是希望自己已经死去，或常想到与死有关的事

D对人生消极，常常有自杀这种念头

E有严重的这种倾向

4.日常生活中，夜晚入睡是否出现困难？

A没有困难

B自己有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡（客观干扰条件除外）

C自己每晚均会出现入睡困难

5.日常生活中，是否有睡眠不深的干扰？

A没有出现睡眠不深的困扰

B睡眠较浅且多噩梦

C睡至半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）

6.生活中是否出现比原来早醒的情况？

A没有出现这种情况

B有早醒的情况出现，比平时早醒1小时，但能够重新入睡

C早醒后便无法再重新入睡

7.生活中，抑郁情绪是否倾向了您的工作和兴趣呢？

A没有影响，和原来一样

B被别人看出询问缘由时有感觉并叙述

C自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采、犹豫不决、不能坚持或需强迫才能工作或活动

D活动时间减少或效率降低，每天参加劳动或娱乐不满3小时

E因目前的情绪或症状而停止工作，不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成日常事务

8.日常生活中，是否出现迟滞现象（即思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）？

A没有这种症状出现

B自己有轻度的迟滞现象

C自己有轻度的明显迟缓现象

D进行日常任务都感觉困难

E完全不能回答问题（即出现木讷僵硬）

9.日常生活中，是否有激越（情绪较为激烈，激昂）的现象出现？ A没有出现此种症状

B在被询问时表现得有些心神不定

C明显的心神不定或小动作多

D不能静坐，在别人询问中曾起立

E搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇

10.日常生活中，是否有精神性焦虑的情况出现？

A没有这种症状的出现

B在别人询问时出现

C自发的表达出精神性焦虑

D在自己的表情和言语流露出明显焦虑

E在生活中明显惊恐

11.日常生活中，是否有躯体性焦虑的情况出现？（指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息，以及尿频和出汗等）

A无症状

B轻度

C中度，有肯定的上述症状

D重度，上述症状严重，影响生活，需加处理

E严重影响生活和活动

12.日常生活中，胃肠道是否受到影响？

A无症状，和原来一样

B食欲减退，但不需要他人鼓励便自行进食

C进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药

13.日常生活中，是否有全身症状出现？

A无症状，和平常一样

B四肢、背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦

C上述症状特别明显，且不是特定部位而是整体出现上述症状14.日常生活中，是否有性症状出现？（指性欲减退，月经紊乱等） A无症状

B轻度症状出现

C重度症状出现

15.最近日常生活中，常常怀疑自己患病？

A无症状

B对身体过分关注

C反复考虑健康问题

D有疑病妄想

E伴有幻觉的疑病妄想

16.最近是否出现体重减轻的症状？

A无症状

B可能有体重减轻转17题

C肯定体重减轻转17题

17.体重减轻情况（16题选BC项者填写）

A体重记录表明1星期内减轻不到0.5公斤；

B体重记录表明1星期内减轻0.5公斤以上；

C体重记录表明1星期内减轻1公斤以上。

18.近期内您是否认为自己患有抑郁病？

A知道自己有病，表现为抑郁

B知道自己有病，但归咎于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染、需要休息等

C完全否认有病