脑卒中外科治疗

一、概述

脑卒中分为缺血性卒中(ischemicstroke)和出血性卒中(hemorrhagicapoplexy)，前者主要是由于脑血管的动脉粥样硬化引起的管腔狭窄和栓子脱落造成的，根据病情可分为短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性神经功能障碍(RIND)、进展性卒中和完全卒中(CS);出血性卒中主要指脑实质出血。

二、脑缺血性卒中外科治疗

1.颅外动脉狭窄可选作的手术

(1)颈动脉血栓内膜剥离术(CEA) 适用于患者有反复多次的TIA，特别是曾有单眼短暂失明，眼底检查有或无视网膜缺血性梗死者;脑血管造影可见颈内动脉有明显狭窄(>50%)或闭塞，狭窄的部位手术可及，动脉上的切口可在直视下缝合;患者曾有脑卒中，经长期治疗后已获得较大程度的恢复，但管腔狭窄程度仍在发展并向颅内延伸者;患者因急性脑缺血性卒中入院，经脑血管造影后突然病情加重，发现颈内动脉血栓形成并出现意识障碍应立即行肝素抗凝并急诊行CEA者;进行性卒中、神经功能障碍恶化明显者(可能为新的血栓形成)，适合急诊数字X成像(DSA)，DSA+CEA;有椎-基底动脉供血不足(VBAI)，同时有颈动脉闭塞，行颈动脉CEA有助于改善VBAI;颈动脉管壁有较大的粥样斑状溃疡(B型溃疡面积10～40mm2，C型溃疡面积>40mm2)但无管腔狭窄者;复发性动脉狭窄(2年内复发多为新的内膜增生，5年后复发多为动脉中央硬化的再发)。

(2)颅外动脉纤维肌肉发育不良症(FMD) 受累动脉以颅外动脉最多，一般发生于动脉的中段;无症状者无需手术，症状严重者可行血管成形术(将病变血管切除后对端吻合)，或自体大隐静脉吻接，或人造血管移植。

(3)颈部动脉旁路术仅适用于颅外动脉完全闭塞者。

(4)Fogarty导管法为替代上述动脉旁路手术不能使用的备选方法。

2.颅内动脉的栓塞狭窄闭塞可选用的手术

(1)颅外-颅内动脉吻合术常用的有颞浅动脉和大脑中动脉(STA-MCA)吻合术，枕动脉-小脑后下动脉(OA-PICA)吻合术。

(2)(带蒂或游离)大网膜颅内移植术(IOT) 适用于颈外动脉已结扎或闭塞者，或颅内动脉过于细小而不适合做动脉吻合者。

(3)颞肌脑贴附术适用于大网膜颅内移植不可能者。

(4)颅内动脉血栓摘除术适用于颅内颈内动脉或MCA主干栓塞的病例，发病时间<24小时者;手术要求取出血栓、整齐地缝合动脉而不引起管腔狭窄。

3.大面积脑梗死手术治疗

对于大脑中动脉梗塞或栓塞引起的半球大面积梗死患者中线结构移位、意识障碍进行性加重者;后循环梗塞或栓塞造成的小脑梗死引起脑干受压或梗阻性脑积水者，均需考虑去骨瓣减压术。

三、出血性脑卒中手术治疗

1.适应证和禁忌证

(1)经CT证实的Ⅰ级和Ⅱ级脑出血性卒中者，经非手术治疗24小时病情无明显好转或继续加重者宜行手术。

(2)Ⅱ级脑出血性卒中出现瞳孔不等大者应尽快手术。

(3)外侧型(脑皮质下型或脑叶型)血肿应及时手术，内侧型血肿(基底节区、内囊型、丘脑型和脑干型)血肿应慎重。

(4)年龄>70岁，有明显心、肺、肝、肾功能障碍者不推荐手术。

(5)Ⅲ级病例，特别是发病后病情迅速恶化者不推荐手术治疗。

2.手术类型

(1)开颅血肿清除术可分为颅骨瓣开颅或去颅骨开颅，手术结束时颅压偏高者应去骨瓣减压，出血破入脑室者应于脑室内留置导管做持续引流，或间歇向脑室内注入重组链激酶以促进血块的溶化。

(2)单纯颅骨钻孔、穿刺血肿引流仅限于紧急情况下作为争取更多缓解时间，以便进一步为开颅手术作准备。

(3)脑血肿碎吸术较之开颅清除血肿术更适于基层医院开展。