常见疑难病例讨论记录样表.doc
疑难病例讨论记录表
7、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路：
8、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题：
9、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？
上级医师
（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）
与会医师分级讨论
（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结
综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。
应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果
最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案
记录人签字：
主持人签字：
年月日
参加人员
签字
姓 名Leabharlann 性 别年 龄病 区
住院号
床位号
讨论日期
讨论地点
主持人
姓名： 专业技术职称（职务）：
参加人员
姓名
专业技术职务（职称）
姓名
专业技术职务（职称）
讨论目的
讨论内容
住院医师汇报：
1、患者基本信息（姓名、性别、年龄、床位号、住院号）：
2、主诉：
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1个月辅助检查资料：无影像诊断：全身多发肿块，转移性病变考虑，建议进一步检查是否能发现原发病灶临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）3、右肾萎缩4、胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查讨论记录：向飞医师认为全身多发肿块考虑转移性病变，需要进一步检查是否能发现原发病灶XXX医师建议进行淋巴结穿刺活检，以帮助诊断其他医师均同意上述意见总结：全身多发转移性病灶考虑，建议进行淋巴结穿刺活检胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天辅助检查资料：测随机指尖血糖为5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道癌考虑2、上纵隔占位临床诊断：1.食道癌伴出血讨论记录：医师们一致认为该患者可能患有食道癌，建议进一步检查以确定诊断总结：食道癌可能性大，建议进一步检查以确定诊断整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
影像科疑难病例讨论记录表
影像科疑难病例讨论记录表
概述
本文档记录了影像科疑难病例讨论的相关信息和讨论结果。
该讨论旨在促进各种具有挑战性的疑难病例的分析与解决，以提升医疗诊断和治疗的水平。
病例信息
- 病例编号：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 主诉：
- 既往就诊情况：
影像检查结果
- 影像类型：
- 影像所示异常：
- 影像描述：
- 影像诊断意见：
讨论内容
1. 病例分析和讨论
- 病史回顾
- 影像检查结果分析
2. 医生讨论和建议
- 对可能的疾病进行排查
- 提出可能的诊断和治疗方案
- 探讨进一步的影像检查或实验室检查的需要3. 各科医生意见交流
讨论结果
根据医生们的综合分析和讨论，得出以下结论：
1. 针对可能的疾病进行进一步排查和检查。
2. 提出了针对该病例的初步诊断和治疗方案。
3. 讨论并决定是否需要进行更多影像或实验室检查以进一步确认诊断。
下一步行动
基于讨论结果，以下行动将被推进：
1. 安排进一步检查和试验，以进一步确认诊断。
2. 调整诊疗计划，包括药物治疗、手术介入等。
3. 跟踪患者的治疗进展，记录相关结果。
结束语
此次疑难病例讨论记录了医生们就该特定病例进行的讨论和分析。
本次讨论的结果将为进一步的诊断和治疗提供指导，并可能为
病例的最终结果产生积极的影响。
该讨论表格将作为未来病例分析和学术研究的参考。
疑难病例讨论记录范本[1][1]
![疑难病例讨论记录范本[1][1]](https://img.taocdn.com/s3/m/b00af5b769dc5022aaea00f2.png)
2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。
充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。
对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。
本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。
心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。
室性或房性心律失常多见。
本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。
2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。
3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。
4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。
疑难护理病例讨论记录
当前护理问题：1、电解质紊乱：与高钾、低钠有关
2、体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关
3、清理呼吸道无效与肺部感染有关
4、皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。
5、体液过多：与肾功能不全有关
5：肺血管疾病：如肺动脉栓塞。
6：神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢。
护士xxx：我来讲一下呼衰的分类：
1：按动脉血气结果分为两种类型
1型呼衰：缺氧而无二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常）
2型呼衰：缺氧伴二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）
呼衰是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至于在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或）不伴二氧化碳储留，引起一系列生理功能和代谢的临床综合征。
护士xxx：我来讲一下呼衰临床表现和病因：
临床表现：
1：呼吸困难
2：发绀
3：神经系统症状：急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐。慢性缺氧多表现为智力或定向力功能障碍。
4：血液循环系统症状：多数患者有心率加快、也可有血压下降、心律失常
5：消化和泌尿系统症状：严重呼衰对肝脏功能都有影响。
病因：
1：气管支气管疾病：如慢性支气管炎、哮喘。
2：肺部疾病：肺气肿、肺心病、肺纤维化都可导致呼衰。
3：胸廓疾病：胸廓畸形、外伤、手术创伤、气胸、胸腔积液。
4：呼吸中枢病变：脑部炎症、损伤、肿瘤、药物中毒。
疑难护理病例讨论记录
时间
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录姓名:孙福政性别:男年龄:88岁床号:ICU1床住院号:10166964 诊断: 1、高血压脑出血左额叶急性期;2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 主持人:陈静3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级4、原发性高血压病3级极高危险组;5、多发性脑梗塞; 记录人:张丽6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。
日期:2012年06月29日时间16:30 地点:四楼小会议室参加人员:杨碧珍(护理部副主任) 陈红(护理部副主任)苟红兵(质控科长) 张红玲(大内科护士长)廖春(大外科护士长) 各科护士长及护理骨干共 84 人主要内容:一、病史资料:患者于活动中突发言语含混，伴右下肢无力，头晕，咳嗽，咳痰，胸闷不适。
为进一步诊治于2012年6月5日入我院神经内科，发病来，精神差，饮食一般，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。
二、既往史:20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。
三、转科记录:患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。
痰粘稠不易咳出。
双肺可闻及散在湿性罗音。
血气分析示:呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。
立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
四、抢救记录:6月13日患者出现呼吸困难，痰多、咳不出，P:115次/分，R:32次/分，BP:120/75mmhg，SPO2:90%。
三凹征明显，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音。
双下肢轻度水肿。
予先行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，再请耳鼻喉科医师行气管切开，接呼吸机辅助呼吸。
经抢救后，患者生命体征平稳，予氨甲环酸止血，密切观察生命体征。
五、主要诊断:1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期(伴多重耐药菌感染); 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
疑难危重病例讨论记录-范本模板
疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重入院时间：2016年08月22日08时10分讨论时间：2016年08月30日14时26分目前诊断:1。
子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿参加人（姓名、职称、职务）:科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。
讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗.讨论记录(详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊,女，37岁，已婚。
2.渐进性痛经10年,加重3月。
3。
既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手术史，否认外伤史,否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病等病史.4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿，四肢活动自如。
5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑，子宫增大如孕2月余大小,压痛（—）,双侧附件区未触及明显异常。
6。
辅检：暂无.入院后完善相关检查,血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。
肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿;子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。
于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术，手术顺利，术中出血约50m l，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。
术后病检示1。
呈增生形象子宫内膜;2.子宫腺肌症伴腺肌瘤;3。
左侧卵巢黄体囊肿伴出血。
患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适,无腹痛腹胀、腹泻等其他不适。
呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。
赵娟娟主治医师意见:患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电解质未见明显异常。
请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗,呕吐未见明显好转。
张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常,相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变,肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。
疑难病例讨论登记本
目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
疑难病例讨论模板
疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在即讨论目的是什么上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
）记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估计病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。
解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名：主持人签名：记录日期：参加人员签字：。
疑难病例讨论记录表
姜志敏：了解患者口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况
王美艳：了解病人出凝血时间，做好宣教指导
主持者
小结意见
黄兴兰护士长总结：
今天大家积极发言，对深静脉血栓的形成原因，置管期间怎样防止血栓形成以及溶栓的注意事项及风险。
今后在置PICC之前，要注意评估病人的病情及治疗的情况，特别是要检查血常规、血液粘稠度，看病人是否是血栓发生的高危人群，提前做好预防血栓形成的相关治疗。在置管期间，规范导管维护流程，加强科室护士培训，减少并发症的发生。
代建主管护师：在置管前应完善各类检查，多方面评估患者是否存在血液粘稠度高、静脉硬化等的情况。如血液粘稠度高的情况，在病情允许的情况下，与医生沟通，是否可以口服小剂量的抗血栓药物，如肠溶阿司匹林、华法林等，或是皮下注射低分子肝素钙抗凝。
王美艳护士：溶栓有一定的风险，应在诊断明确的情况下进行，在溶栓过程中注意观察血栓侧手臂肿胀消退的情况，并做好记录。要注意观察患者有无胸痛、胸闷、咳嗽、憋气及呼吸困难等肺栓塞的临床表现。在溶栓过程中还应注意观察患者有无口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况。
具体讨论意见
（总汇）
黄兴兰：今天讨论针对该患者在出现上肢深静脉血栓的形成，从以下几个方面进行讨论：
1.该患者深静脉血栓形成的原因？
2.置管期间怎样防止血栓形成？
3.溶栓的注意事项及风险？
姜志敏护师：患者慢性恶性肿瘤病史，可能存在血液粘稠度高，血流缓慢，加上PICC穿刺过程中对静脉血管的损伤，使血小板易聚集，从而导致血栓形成。
护理疑难病例讨论记录单
科室：讨论时间：2014年7月21日
病人姓名
汤德化
性别
男
年龄
73
疑难病例讨论记录范本.doc
疑难病例讨论记录范本牟定县中医院科疑难病例讨论记录讨论时间:地点: 主持人: 参加人员:患者姓名: 性别年龄病历号诊断:讨论记录:- 1 -疑难病例讨论记录(续页)- 2 -下面红色为工作计划模板，不需要的下载后可以编辑删除～谢谢工作计划一、近期今年是在新的工作岗位工作的年，是熟悉工作，履职，方法，积累经验的一年，年中“转变，”，即转变工作角色，工作职责。
转变工作角色:参加工作近十年了，从事的工作一直都单一，以至于对行业的工作所知甚少，以至陌生，县办公室全县的核心机构，工作涉及到全县各行各业，对此，在思考问题，事情时，跳出以前在的思维，摆正的位置，全局意识，转变工作角色。
工作职责:办公室对工作安排，尽快熟悉的工作和职责，熟悉县办公室的规章制度，工作要求;熟悉县办公室总体工作及年初工作，工作任务;三虚心办公室同志的，善于学习、勤于思考，在干中学、学中干，工作的运行和问题的程序;四要与科室同志总结前期工作，工作努力方向。
二、中期在工作职责、工作任务，熟悉工作方的前提下，明年，自身锤炼，政治素质、能力、工作绩效“三个提升”。
提升政治素质:要善于从政治角度看问题。
面临的情况多么，要从政治角度分析判断问题，清醒头脑。
二要政治敏锐性。
密切关注时事、时事，网络、报刊、电视等，敏锐把握方针政策动向，工作的性。
要高尚的政治品格。
眼界宽广、胸襟广阔、淡泊名利、甘于奉献、原则。
- 3 -提升能力:提升写作能力。
理论学习，注重平时公文写作中的锻炼，注意办公室同志撰写材料的学习，能交办的新文件拟稿任务。
提升语言表达能力。
说话训练，汇报工作、简洁、清楚。
提升办事能力。
领会工作内容，勤于思考，能工作职责或交办要求，的任务。
提升工作绩效:虚心、同志、等对工作的意见和建议，总结经验教训，工作，优质的工作。
调研、信息报送等工作，能超额办公室下达的工作。
三、远期学习，的先进和作风上的优良;锻炼，服务意识和的。
服从组织、安排，善于思考、创新，能独立且出色工作。
疑难病例讨论模板
疑难病例讨论模板疑难病例讨论姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:讨论日期: 讨论地点:主持人:(姓名、职务或职称)参与讨论人员:(姓名、专业技术职称)讨论目的:参与讨论内容:住院医师:(病历摘要，要有中医内容存在)1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查(内窥镜、血管介入诊断)结果。
4、初步临床诊断(包括合并症、并发症)及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在,即讨论目的是什么, 上级医师:(本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见) 与会医师分级讨论，中医内容体现:(就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
) 记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结:综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断(包括合并症、并发症)，并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估计病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。
解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果:最后的临床诊断(包括合并症、并发症)，对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名:主持人签名:记录日期: 参加人员签字:。
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录讨论时间：地点：主持人：参加人员：患者姓名：性别年龄病历号诊断：讨论记录：责任护士介绍病情：女性，26岁，已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2002年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
初步诊断：急性化脓性阑尾炎。
治疗给予NS100ml头孢曲松3.0ivdrip qd 甲硝唑注射液250mlivdrip qd 疼痛稍缓解。
为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。
刘重医师：患者病情已获悉，现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2002年3月12日入院。
患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃。
疑难病例讨论记录样表
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（六）
讨论时间：2014年6月27日地点：放射科阅片室
存在问题：
总结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。回访术后病理。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
影像诊断：盆腔畸胎瘤。
临床诊断：1、左侧基底节区腔隙性脑梗塞2.急性支气管炎3.高血压病1级极高危组？
讨论记录
向飞医师意见：畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。良性畸胎瘤里含有很多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；恶性畸胎瘤分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。早期畸胎瘤多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。
主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实到人员：
未到人员：
患者姓名：刘元余性别：(女)年龄：68岁
检查ID：48508科室：内一科床号：44
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录讨论时间：2012年08月24日09时30分地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。
患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。
因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。
患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。
既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。
否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
无药物过敏史。
查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。
舌红，苔黄，脉数。
口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。
左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。
生理反射征存在，病理反射征未引出。
辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。
大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。
大便OB示阳性。
心电图示：窦性心律。
末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。
初步诊断：中医诊断：血证便血肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。
疑难病例讨论记录本死亡病例讨论记录本
疑难病例讨论记录本死亡病例讨论记录本日期：xxxx年xx月xx日参与者：主治医师、副主任医师、住院医师、实习医生、护士长病例概述：病人，男性，60岁，主诉持续高热、乏力、骨痛已一周，查体脾脏肿大，无明显病理体征，血常规白细胞计数增高。
经进一步检查，全身PET-CT示多个淋巴结、肝脾、骨髓病变，骨髓活检提示肉芽肿型肉芽肿性血管炎。
讨论内容：1.病因探究：进行详细病史询问，如旅行、暴露史等，排除感染性因素。
2.相关实验室检查：全血细胞计数、血清电解质、肝功能、肾功能等，以评估器官功能是否受损。
3.神经系统评估：进一步观察患者是否有神经症状，如头痛、肢体麻木等，以评估肉芽肿型肉芽肿性血管炎是否累及神经系统。
4.治疗方案：结合肉芽肿型肉芽肿性血管炎的临床表现和全身病变情况，制定个体化治疗方案，包括激素、免疫抑制剂等。
5.随访及预后：细致观察病情变化，评估治疗效果及预后，并随时进行调整。
结论：经过讨论，最终确定该病例为肉芽肿型肉芽肿性血管炎。
我们将为患者制定个体化治疗方案，并密切观察其病情变化，持续进行随访及调整，以提高其预后。
日期：xxxx年xx月xx日参与者：主治医师、副主任医师、病理医师、住院医师、护士长病例概述：病人，女性，70岁，因胸痛、呼吸困难入院，心电图提示前壁心肌梗死。
冠脉造影显示左主干闭塞，经紧急支架术后，病情无明显好转，心功能继续下降，经过积极抢救无效后，患者不幸去世。
讨论内容：1.回顾病人入院前病史，结合冠脉造影结果，考虑是否存在冠状动脉粥样硬化、炎症等潜在因素。
2.分析病人心肌梗死后心功能下降原因，考虑合并症、并发症等可能。
3.回顾治疗过程，评估抢救措施是否到位，及时性等，以提供改进建议。
4.进行病理学研究，检查心肌组织病理学改变，以了解病变程度及类型。
结论：经过讨论，我们认为该病例是由于冠脉闭塞引起的心肌梗死，经过紧急支架术无效抢救后，患者不幸离世。
我们将总结病例经过，深入分析并发现潜在问题，以改进类似病例的处理方式，提高患者的生存率和预后。
护理疑难病例讨论记录表
3.
……
五、讨论内容
护理问题 1 分析
原因分析
护理措施及要点
护理问题 2 分析
原因分析
护理措施及要点
护理问题 3 分析
原因分析
护理措施及要点
……
六、讨论总结
重点内容归纳
下一步护理计划和目标
护理工作改进建议
七、参与人员签名
1.
2.
3.
……
护理疑难病例讨论记录表
讨论日期
2024 年 9 月 6 日
病例科室
患者姓名
床号
住院号
一、患者基本信息
年龄
性别
主要诊断
二、病情介绍
主诉
现病史
既往史
辅助检查结果
三、护理评估
生命体征
体温（℃）
脉搏（次 / 分）
呼吸（次 / 分）
血压状况
管道情况
心理状态
四、提出的护理问题
1.
疑难病例讨论记录示例.
2010-03-19,14:00议论日期 :2010-03-19,10:00主持人 :赵 XX 主任医师参加人员 :王 XX 副主任医师 ,张 XX 主治医师 ,住院医师陈 XX , 刘 XX , 郑 XX ,进修医师李 XX 和实习医师多名。
议论建议 :刘 XX 住院医师 :患者赵 XX , 女, 65 岁,退休教师。
患“胆石症”手术后 7 天 ,因高人 3 天、昏倒 1 天于 2010-03-17,8:00住院。
患者右上腹频频交通发生 ,伴寒战、发热 10 余年 ,近复发并加重 9 天 ,与 2010 年3 月 10 日住当地县医院 ,诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。
住院后第 2 天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。
术中自胆囊内拿出蚕豆大结石 3 块,肝、胆管内未发现异常。
术前曾化验血糖 6.7mmol/L, 尿糖 (—。
术后第 5 天因受凉出现鼻塞、咽痛 ,连续高烧达 40 o C ,并咳嗽及咳少量黄痰。
患者恶心 ,屡次呕吐 ,呕出物为黄色液体。
虽用抗生素但未见好转。
近两天呼吸急促 , 精神委靡 , 于昨日下午渐渐进入昏倒状态而转来我院。
患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水 , 近 4~5 天尿量较前显然增多 , 每天 2000~2500ml。
患者既往无多饮、多尿史。
体格检查 :T39 oC , P 110次 /分 , R 26 次 /分, BP 90/60mmHg。
昏倒 ,发育正常 ,营养优秀 ,肥胖。
皮肤黏膜干燥 ,弹性差。
眼球稍凹陷 ,双侧瞳孔等大 ,对光反射愚钝。
双侧鼻唇沟对称。
颈无强直 ,气管居中。
两肺下部可闻及中、小水泡音。
心界不大 ,各瓣膜区未闻及杂音 , A 2>P2。
腹平软 ,右上腹手术切口愈合优秀 ,全腹无压痛 ,肝在肋下 2cm ,剑突下 4cm ,质软 ,脾肋下未涉及。
压眶及刺激四肢有痛苦反响 ,肱二头、三头肌反射减弱 ,巴彬斯基征 (+ 。
眼底检查显示微血管扩充 ,无水肿及出血。
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辅助检查资料：
影像诊断：1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺。2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排。3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大。
临床诊断：右颈部急性淋巴结炎
讨 论 记 录
向 飞医师意见：腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，本病也常常有家族遗传史。并且该患儿患有异位甲状腺，异位甲状腺是一种胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位，如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处。其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见。
杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：
总 结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。（建议淋巴结穿刺活检）
胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
存在问题：
总 结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。回访术后病理。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
简要病Байду номын сангаас：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无
影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？
2、高血压2级（极高危险组）
3、冠心病。
讨 论 记 录
刘 国 容医师意见：早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。
杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。
向 飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
刘 国 容医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（五）
讨论时间：2014年6月23日地点：放射科阅片室
主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实 到 人员：
未 到 人员：
患者姓名：肖雅元性别：(女)年龄：7岁
检 查 ID：51193科室：五官科床号：18
简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天。
辅助检查资料：测随机指尖血糖为：5.2mmol/l，心电图未见明显异常。
影像诊断：1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。3、右肺上叶纤维化灶。
临床诊断：1.食道癌伴出血
2.高血压病3级高危险组
讨 论 记 录
向 飞医师意见：食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。
杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：
总 结：鼻咽癌患者最早发现的体征：颈部肿块为此病首发者约占60%。若原发癌位于鼻咽一侧，通常先转移到同侧颈淋巴结，后可侵及对侧。肿大淋巴结常为颈胸锁乳突肌后缘乳突尖下方，下颌角后方的颈内静脉上群深淋巴结，以后病变渐向下蔓延，累及颈深中、下群淋巴结及锁骨上淋巴结。1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺。2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排。3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大。由于该病例特殊建议抗感染诊疗后复查。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（四）
讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室
主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实 到 人员：
未 到 人员：
患者姓名：汪代成性别：(男)年龄：74岁
检 查ID：50118科室：内一科床号：22
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（三）
讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室
主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实 到 人员：
未 到 人员：
患者姓名：王筑湘性别：(男)年龄：62岁
检 查 ID：50368科室：普外烧伤泌尿科床号：30
刘 国 容医师意见：鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，男性发病率为女性的2～3倍，我国病例报道年龄分布在3～90岁，但30～50岁是高发年龄区。鼻咽癌患者中有家族史者较为常见，由于患儿身份特殊所有无法证实。儿童鼻咽癌较少见，该患儿首先考虑感染性病变。
杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：同意上述医师意见。