肾内科见习课件-肾脏病总论

肾小球 肾小囊
肾单位
肾小管
近端 细段
远端
5
6
毛细血管内皮细胞 基底膜
脏层上皮细胞
肾小球滤膜 孔径屏障
电荷屏障
系膜（mesangium）------细胞和基质
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入球小动脉
出球小动脉
肾小球毛细血管网（扫描电镜）
glomerulus
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肾小球毛细血管腔内观 内皮细胞窗孔(fenestration)
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病因：尿路感染 SLE 新月体性肾炎 过敏性间质性肾炎
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临床表现 临床综合征
血尿 蛋白尿
水肿 高血压 肾功能不全
……
辅助检查
诊断治疗
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临床表现
血尿 疾病诊断
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临床表现 临床综合征
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临床表现
临床综合征
疾病初步诊断
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尿异常(urinary abnormality)
尿量异常：少尿（400ml） 无尿（100ml）
尿色异常：
排尿异常：尿路刺激症状
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尿异常(urinary abnormality)
尿量异常：少尿（400ml） 无尿（100ml）
尿色异常： 排尿异常：尿路刺激症状
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白细胞尿
尿沉渣WBC﹥5/HP 单个核/多型核白细胞：
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变形红细胞（dysmorphic RBC)
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面包圈状RBC
棘形RBC
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虫蚀样RBC
草莓状（桑葚样）RBC 花环样RBC
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CASE: 青年男性，运动次日，
主诉血尿就诊。
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临床表现
血尿：hematuria 蛋白尿：proteinuria
水肿：edema 高血压 hypertension
主诉血尿就诊。 Problem:
是否是血尿？ 如果是，血从何处来？
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尿色异常
非血尿 血尿
假性血尿 真性血尿
泌尿系疾病 其他原因
内科性血尿 外科性血尿
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全程、无痛、不凝 RBC 管型、变形、具有肾病的其他表现
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RBC US
Plt RBC
CL
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肾小球源性血尿
RBC RBC
RBC cast
其它
前列腺素（prostaglandin） 激肽（kinin）
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促红细胞生成素（erythropoietin, EPO)
25-羟D3
1,25-(OH)2D3
肾1羟化酶
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临床表现
临床综合征
辅助检查
诊断治疗
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临床表现 临床综合征
血尿 蛋白尿
水肿 高血压 肾功能不全
……
辅助检查
诊断治疗
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肾功能不全
尿中泡沫增多的意义？
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临床表现
血尿：hematuria 蛋白尿：proteinuria
水肿：edema 高血压 hypertension
肾功能不全
尿中泡沫增多的意义？
如果患者体检发现蛋 白尿，你下一步希望
知道什么？
定量！定性！定位！
对诊断肾脏病帮助很 大
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正常水平
健康成人﹤150mg/24h，青少年﹤300mg/24h
有多少？ 定量
是什么？ 定性，定位
1. 点标本：
尿（白）蛋白/肌酐比（ACR,PCR)
2. 定时尿标本：
24小时尿蛋白定量,尿白蛋白排泌 率
1.定位：尿蛋白电泳；尿蛋白总量
2.定性：
尿免疫蛋白电泳
尿本-周氏蛋白
尿轻链定量
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CASE
56岁女性， 发现尿中泡沫增多2月
你在门诊会开具何项检查？ 尿常规： 蛋白++
生理性(一过性)蛋白尿
功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性
病理性蛋白尿
持续性尿蛋白排出超过正常水平
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类型 发生机制 检测方法
特点
典型疾病
肾小球 选择通透性 破坏
肾小管 重吸收障碍
溢出性 滤过>重吸收
尿蛋白定量 尿蛋白电泳
不定，>3.5g/d 则可肯定 白蛋白和大分子 蛋白为主
肾病综合征
尿蛋白定量 尿蛋白电泳 a1-M、β2-M
你下一步希望做何检查？
24小时尿蛋白定量 3.5g/24h 1.2g/24h
你进一步希望做何检查？
尿免疫蛋白电泳等
尿蛋白电泳
等
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临床表现
血尿：hematuria 蛋白尿：proteinuria
水肿：edema 高血压 hypertension
肾功能不全
形成机制？ 体检时应注意的问题？
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edema
ESRD
80%-90%
肾小球肾炎
23%-61%
按解剖分： 肾血管性 按机制分： 肾素依赖性
肾实质性 容量依赖性
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Erythropoietin (EPO)
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腰痛（flank pain）
肾内科疾病腰痛的特点
1.多为钝痛、胀痛，一般不剧烈 2.多为双侧 3.与活动、体位无关 4.一般无压痛，可有叩痛
<2g/d
间质性肾炎
小分子蛋白为主
血红蛋白
特殊蛋白
肌红蛋白
M带
Ig、轻链
血清蛋白电泳
血尿免疫固定电泳
横纹肌溶解 多发性骨髓瘤
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肾小球性蛋白尿的发生机制
肾小球滤过屏障受损 35
肾小管性蛋白尿---肾小管吸收障碍导致蛋白 36
溢出性蛋白尿—血液中异常增高的小分子蛋白质
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尿蛋白检查
有没有？
1.尿常规（干化学试纸法） 2.尿白蛋白/肌酐比值：ACR
肾脏病总论
Nephropathy
1
肾脏与整体的关系
➢ 肾脏里面有内科 ➢ 内科离不开肾脏
王叔咸教授
2
CONTENT
•肾脏的结构与功能 •肾脏内科疾病
1)主要症状 2)常见临床综合征 •肾脏疾病的检查手段 •肾脏疾病临床思路和治疗原则
3
结构与功能 临床表现
临床综合征
辅助检查
诊断治疗 4
肾小体
临床表现
血尿：hematuria 蛋白尿：proteinuria
水肿：edema 高血压 hypertension
肾功能不全
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临床表现
血尿：hematuria 蛋白尿：proteinuria
水肿：edema 高血压 hypertension
肾功能不全
肉眼血尿；gross 镜下血尿：>3/HP
CASE: 青年男性，运动次日，
Glomerular filtration barrier: charge and size
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扫 描 电 镜 下 观 察 足 突 细 胞 的 足 突
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•排出代谢废物 •调节水、电解质和酸碱平衡 •内分泌及参与代谢
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肾素-血管紧张素系统
RAS （renin-angiotensin system)
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Edema图- 解
毛细血管腔
组织间隙
静水压
胶体 渗透压
静水压
胶体渗透压 淋巴回流
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临床表现
血尿：hematuria 蛋白尿：proteinuria
水肿：edema 高血压 hypertension
肾功能不全
形成机制？ 体检时应注意的问题？
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占所有高血压患者10%, 是继发性高血压 的首位病因