预制构件模板安装检验批质量验收记

年月日
监理单位 验收结论
注：L为构件长度（mm）。
专业监理工程师：
年月日
报告编号
检验合格，报告编号
检查 结果 √
√
第4.2.3条
/
抽查 处，合格 处
√
第4.2.4条
/
抽查 处，合格 处
√
1 模板安装的一般要求
第4.2.5条
/
抽查 处，合格 处
√
2
隔离剂的品种和涂刷方法、 质量
第4.2.6条
/
抽查 处，合格 处
√
3 模板起拱高度
第4.2.7条
/
抽查 处，合格 处
√
4
现浇混凝土结构多层连续支 模、支架竖杆及垫板
单位(子单位) 工程名称
施工单位
预制构件模板安装检验批质量验收记录
01020202 001 01020302 02010102
分部(子分部) 地基与基础分部 分项工程 钢筋混凝土扩展
ຫໍສະໝຸດ Baidu工程名称
-基础子分部
名称
基础分项
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目 负责人
检验批部位
施工依据
混凝土结构施工规范（GB50666-2011)
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验 收规范》GB50204-2015
验收项目
1
主2 控 项3 目
4
模板及支架材料质量
现浇混凝土模板及支架安 装质量 后浇带处的模板及支架应 独立设置 支架竖杆和竖向模板安装 要求
设计要求及 样本 规范规定 总数 第4.2.1条
第4.2.2条
最小/实际 抽样数量
/
/
检查记录 质量证明文件齐全，检验合格，
墙板、薄腹梁、桁 架
L/1500且≤15
/ / /
许
板的表面平整度
3
/
偏 差
相邻模板表面高差
1
/
对角
板
7
/
线差
墙板
5
/
翘曲
板、墙板
L/1500
/
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
第4.2.8条
/
抽查 处，合格 处
√
梁、板
±4
/
长度
薄腹梁、桁架 柱
±8 0，-10
/ /
墙板
0，-5
/
一 般
预 宽度 制
板、墙板 梁、薄腹梁、桁架
0，-5 +2，-5
/ /
构高 项 件 (厚)
板 墙板
+2，-3 0，-5
/ /
目
5
模 板 安 装 允
度
侧向 弯曲
梁、薄腹梁、 桁架、柱
+2，-5
梁、板、柱 L/1000且≤15
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
设计 起拱
薄腹梁、桁架、梁
±3
/
抽查 处，合格 处
√
施工单位 检查结果
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求；检查评定合格
专业工长： 项目专业质量检查员：