《健康评估》实验报告
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《健康评估》课程实验报告
实验名称:问诊(健康史的采集)见习
学习中心名称: XX学习中心姓名: XXXX 学号: XXXXXXX
实验日期: XX 年 XX月 XX 日指导教师: XXX 成绩:
1. 实验目的
1.熟悉问诊内容。
2.掌握问诊基本技巧。
3.学会接触病人、接触临床的基本方法。
4.初步掌握书写护理病历。
2. 实验内容与实验步骤
(一)页眉
页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位,病人的住院号。
(二)一般情况和健康史
一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。
基本上在病人的门诊病历里都有描述的。
如果有些项目不够清楚的话,可以在和病人交谈的过程中询问。
健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾,女性病人还要加一个成长发育史(女性病人的月经史、结婚年龄和生育史)。
既往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何,患过什么疾病,以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏的现象。
男性,55岁,患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,一个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐步减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热,盗汗,胸闷,乏力又来就诊。
1、系统回顾(以Marjory Gordon的功能性健康型态为例)
(1)健康感知—健康管理型态
不能坚持遵医嘱服药,自行停药,对结核病知识了解不够,未进行复查。
(2)营养—代谢型态
患者病后进食少,睡眠稍差,体重逐渐下降。
(3)排泄形态
大小便正常。
(4)活动—运动型态
活动乏力,午后低热、盗汗。
(5)睡眠—休息型态
睡眠质量差,入睡时间晚,每晚11点左右入睡,睡眠持续3-4小时,多梦、早醒,睡眠后精神状态不佳。
(6)认知—感知型态
查体视力、听力、嗅觉、味觉、触觉正常,T37.6℃,,94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
能正常阅读和写作,无眩晕感,认知能力良好,自我感觉良好。
(7)自我感知—自我概念型态
患者对结核病知识了解不够,存在不安心理,担心不能治愈,也担心传染家人,有自卑感,担心被人歧视。
(8)角色—关系型态
患者出生于农村,生活居住条件一般,偶尔喝少量白酒,吸烟20支/天,吸烟史20年,现已戒烟3年,无其他特殊嗜好。
20岁结婚,生育一儿一女,配偶及子女现均体健,父母分别于70岁、73岁自然死亡,哥哥在3年前因高血压病并脑出血死亡,一妹健在。
(9)性—生殖型态
20岁结婚,生育一儿一女,配偶及子女现均体健,夫妻关系融洽,家庭和睦。
(10)应对—应激型态
病人近期生活中有无重大改变和危机,是否存在压力极其性质、程度,病人对此压力的反应及适应程度等。
对照顾自己的亲属是否满意等。
(11)价值—信念型态
病人无宗教信仰,对人生价值的理解。
3. 实验环境
1.进病房前应着工作服、戴工作帽;备好口罩、笔记本及记录用笔。
2.进入医院和病房应严格遵守各项医疗规章制度及工作秩序。
3.严格按病历书写格式和质量要求按时完成病历书写作业。
4. 实验过程与分析
1.由临床带教老师带领学员在病房内对指定病人进行问诊。
2.每3~4名学员为一个小组,每个同学负责一部分内容的问诊,其他同学注意聆听及记录,并对遗漏内容作补充询问,带教老师在各组间巡视、指导。
3.问诊结束后小组应进行简短的讨论和小结,对遗漏及缺项内容再作补充。
4.各组问诊结束后,由带教老师总结,布置病历书写作业,病历书写时用兰黑墨水钢笔,不准涂改,字迹规整,标点符号规范。
5. 实验结果总结
化验:血Hb110g/L,WBC4.5×10^9个/L,N53%,L47%,plt210×10^9个/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mm0l/L,尿蛋白(-),尿糖(++)。
X线显示为片状、絮状阴影,边缘模糊。
结合临床诊断为浸润型肺结核。
6. 附录
学会与患者及其家属沟通,树立尊重患者、关爱患者的良好医德,认真、严谨的工作作风和团结协作的精神。
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!。