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检查项目
规定值或允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 点数 点数 （%）
1
模板、支架的承载力和 稳定性
主 控 2 模板安装外观检查 项 目
3 模板安装完成后外观
符合规范规定 符合规范规定 符合规范规定
模板及其支架满足浇筑混凝土时的 承载能力、刚度、和稳定性要求， 且安装牢固。详见施工方案或专项 设计。
合格
监理（建设） 单位验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
年月日
分项工程名称 模板
子分项工程名称
验收批名称、部位 K0+240(Y6)井室底板
工程数量 长24m，高0.25m
项目经理
技术负责人
施工班组长
专业工长
施工执行标准名称及编号 《给排水构筑物工程施工与验收规范》GB50141-2008，第6.8.1条
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录 应测 合格 合格率
（模板安装）验 收 批 质 量 验 收 记 录
编号： PGZW6.8.1 第0007号
工程名称 工人路（环翠路至南三环）道路工程
单位工程名称 工人路（环翠路至南三环）道路工程
子单位工程名称 工人路（环翠路至南三环）雨水工程
施工单位 中国有色金属工业第六冶金建设有限公司
分部工程名称 附属构筑物工程
子分部工程名称 井室
2 3 ±5 5 ±10 ±3 5
见 附 见 附 见 附 见 附 见 附 见 附 见 附
5
/
5
/
5
/
11
12
13
平均合格率（%）
100.0
2 2 100.0 2 2 100.0 3 3 100.0 1 1 100.0 4 4 100.0 4 4 100.0 3 3 100.0
施工单位检查 评定结果
项目专业质检员
安装位置正确、拼缝紧密不漏浆； 对拉螺栓、垫块等安装牢固；模板 上的预埋件、预留孔洞无遗漏，且 安装牢固。
脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接 茬处无污渍。
4
5
1
2
3
一4
5
般6
7பைடு நூலகம்
项8
9
目 10
相邻板差 表面平整度
高程 垂直度(池壁)
平面尺寸 截面尺寸 轴线位移 预留洞中心位置 止水带(中心位移) 止水带(垂直度)