糖尿病诊疗与社区规范化管理
社区医生2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范(深圳专家共识)(一)
·全科医学继续教育·社区医生2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）（一）深圳市医师协会内分泌代谢病科医师分会1分级诊疗背景、原则、目标与依据1.1背景建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。
2015-09-11，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》〔国发办（2015）70号〕以部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。
《意见》强调，要加强组织领导，明确部门职责，强化宣传引导。
自2015年始，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好糖尿病、高血压分级诊疗试点工作。
糖尿病是最常见的“非传染性”慢性病之一，其主要危害是微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）和大血管并发症（冠心病、脑卒中等）。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者急慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效减轻国家的疾病负担。
深圳作为经济特区，是最早开展社区卫生服务工作的城市之一。
早在1996年就开启社区健康工作，经二十年发展，目前深圳市社区卫生服务中心共有613家，已实现社区全覆盖，为老百姓看病就医、健康保障做出了重大贡献。
流行病学研究显示，中国成年人糖尿病患病率达11.6%，患者超1亿，约占全球1/3。
据2015年人口调查，深圳市常住人口1137.87万人。
据此推算，深圳市成年人糖尿病患者总数约94.4万。
但目前深圳市糖尿病专科医生约250名，糖尿病总体血糖管理水平亟需提高。
据2013年“3B研究”，即便是专科医生，糖尿病患者糖化血红蛋白（hemoglobinAlc，HbAlc）＜7%的达标率也仅有40%。
社区糖尿病半年工作总结
一、前言2023年上半年，我国糖尿病防治工作取得了显著成效，社区在糖尿病防治工作中发挥了重要作用。
本总结旨在回顾和总结社区糖尿病防治工作取得的成果，分析存在的问题，为今后工作提供借鉴。
二、工作回顾1. 加强宣传教育，提高居民对糖尿病的认识社区通过举办糖尿病健康讲座、悬挂宣传横幅、发放宣传资料等形式，广泛宣传糖尿病的危害、预防措施和治疗方法，提高居民对糖尿病的认识。
2. 建立糖尿病防治网络，落实分级诊疗制度社区建立了糖尿病防治网络，对糖尿病患者进行分类管理，落实分级诊疗制度。
针对不同病情，制定个体化治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。
3. 开展糖尿病筛查，早发现、早诊断、早治疗社区联合医疗机构开展糖尿病筛查活动，对居民进行血糖、糖化血红蛋白等指标的检测，对糖尿病患者进行早发现、早诊断、早治疗。
4. 加强患者随访管理，提高患者生活质量社区对糖尿病患者进行定期随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
同时，开展心理辅导，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者生活质量。
5. 强化医患沟通，提高患者满意度社区积极组织医患沟通活动，让患者了解病情，了解治疗进展，提高患者满意度。
三、工作成效1. 提高居民对糖尿病的认识，降低糖尿病发病率通过宣传教育，居民对糖尿病的认识明显提高，糖尿病发病率得到有效控制。
2. 糖尿病患者得到及时、有效的治疗，病情得到有效控制通过建立糖尿病防治网络，糖尿病患者得到及时、有效的治疗，病情得到有效控制。
3. 提高患者生活质量，降低并发症发生率通过加强患者随访管理，患者生活质量得到提高，并发症发生率明显降低。
四、存在问题1. 部分居民对糖尿病的认识不足，仍存在“血糖高就是糖尿病”的错误观念。
2. 糖尿病患者管理不规范，部分患者未及时接受治疗。
3. 医疗资源分配不均，部分患者就医困难。
五、下一步工作计划1. 深入开展宣传教育，提高居民对糖尿病的认识。
2. 加强糖尿病患者管理，确保患者得到及时、有效的治疗。
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病在人群中的发病率不断上升，其中高血压和糖尿病是常见的疾病之一。
根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿人患有高血压，同时糖尿病患者也呈现快速增长的趋势。
这些慢性疾病的防治工作迫在眉睫，必须采取有效措施来遏制疾病的蔓延。
2024年，高血压和糖尿病防治工作已经成为各国政府和卫生部门的重点任务之一。
为了更好地预防和管理这些疾病，医防融合实施方案应运而生。
医防融合不仅要求医疗机构提供优质的医疗服务，还需要卫生部门和社区组织积极参与，共同推动高血压和糖尿病的防治工作。
一、政府层面1、加大宣传教育力度，提高公众对高血压和糖尿病的认识。
政府可以通过电视、广播、报纸等媒体宣传健康知识，提醒公众注意饮食、锻炼、戒烟限酒等生活方式，预防慢性疾病的发生。
2、建立健康档案系统，实行健康管理。
政府部门可以建立全国统一的健康档案系统，记录每个人的健康信息，及时掌握人群中高血压和糖尿病的患病情况，开展有针对性的干预措施。
3、加大投入，优化医疗资源配置。
政府应增加对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，鼓励患者就近就医，减少就医门槛。
二、医疗机构层面1、建立规范的慢性疾病管理制度。
医疗机构应建立高血压和糖尿病的管理制度，包括定期随访、追踪患者情况、指导患者良好的生活方式等。
2、建立多学科合作机制，形成综合诊疗模式。
医疗机构应建立内分泌科、心血管科、营养科等多学科的合作机制，共同制定治疗方案，提供全方位的医疗服务。
3、加强医生培训，提高医疗服务水平。
医疗机构应加强对医生的培训，提升其对高血压和糖尿病的认识和治疗水平，不断提高医疗服务的质量。
三、社区层面1、建立健康促进机构，开展健康教育活动。
社区可以设立健康促进机构，组织健康讲座、体育活动、义诊等活动，提高居民对高血压和糖尿病的认识。
2、建立慢性病管理服务站，为患者提供便捷的就医服务。
糖尿病门诊治疗和监控规则
糖尿病门诊治疗和监控规则引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，需要长期的治疗和监控以维持患者的血糖水平在正常范围内。
本文档旨在提供糖尿病门诊治疗和监控的规则，以帮助医生和患者更好地管理糖尿病。
治疗规则1. 个体化治疗：根据患者的糖尿病类型、年龄、身体状况和生活方式等因素，制定个体化的治疗方案。
2. 药物治疗：根据患者的血糖水平和治疗目标，选择合适的口服药物或胰岛素治疗方案。
3. 饮食管理：制定合理的饮食计划，控制碳水化合物和脂肪摄入量，增加蔬菜和纤维素的摄入。
4. 运动指导：根据患者的身体状况和健康状况，制定适当的运动计划，并定期进行运动评估和指导。
5. 定期随访：定期复诊，评估患者的血糖控制情况，调整治疗方案，并提供相关的教育和支持。
监控规则1. 血糖监测：根据患者的治疗方案，建议患者进行血糖监测。
监测频率和时间点应根据患者的治疗目标和个体化需求来确定。
2. 血压监测：糖尿病患者常伴有高血压，建议定期监测患者的血压，并根据监测结果调整治疗方案。
3. 体重监测：定期测量患者的体重，并根据体重变化评估治疗效果和调整饮食或运动计划。
4. 肾功能监测：糖尿病是导致肾功能损害的主要原因之一，定期进行肾功能监测，包括尿常规、肾功能指标和肾超声等。
5. 眼底检查：定期进行眼底检查，以早期发现和治疗糖尿病视网膜病变。
6. 足部检查：定期检查患者的足部，包括神经功能和血液循环等，以预防和早期发现足部并发症。
结论糖尿病门诊治疗和监控的规则对于患者的健康管理至关重要。
个体化治疗、药物治疗、饮食管理、运动指导和定期随访是治疗的关键。
血糖监测、血压监测、体重监测、肾功能监测、眼底检查和足部检查是有效监控糖尿病患者病情和预防并发症的重要手段。
医生和患者应共同努力，遵循治疗和监控规则，以提高糖尿病管理的效果和患者的生活质量。
社区糖尿病病例管理流程
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机 血糖<20mmol/L），继续以下步骤
评估（2）
• 询问
– – –
– –
基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病 症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（二）一般情况的转诊 • 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院
转诊
– 空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L – 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg – 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏
等明显或加重。 – 初次出现的靶器官损害，如
– 血糖控制不满意
• 是否规律服药 • 是否存在药物副作用 • 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
处理（4）
• 患者规律服药
– 考虑药物无效
• 换用其他药物 • 2周时随访
– 已调整过用药，仍无效——转诊 – 考虑药物有部分效果
• 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访；
社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范
（一）常规管理
二、随访管理级别
• 1.强化管理的对象 • （1）血糖控制情况差，已有 早期并发症的患者； • （2）自我管理能力差的患者； （二）强化管理。 • （3）其他特殊情况（妊娠期， 围手术期，1型糖尿病等）； • （4）治疗上有积极要求，相 对年轻病程短的患者。
二、随访管理级别
• 2.强化管理内容
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖 尿病全人群管理，主要包括： • 一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教 育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识； 有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健 康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高 健康意识； • 二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持 环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电 话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等； • 三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为 指导。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型 第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记 第三章 高危人群的管理 第四章 糖尿病患者的管理 第五章 糖尿病患者的转诊 第六章 全人群健康教育 第七章 糖尿病的非药物治疗 第八章 考核与评估 第九章 附录1
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
• 一、糖尿病的诊断标准 • （一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水 平≥11.1mmol/L； • （二）空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0mmol/L； • （三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆 葡萄糖水平≥11.1mmol/L
二、随访管理级别
• • • • 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性， 并为他们提供个体化的非药物治疗方 案（请参阅附录12及其他有关资料）； • （4）为每位参与管理的患者填写基本 情况表（1张/年）和随访表（1张/季 度）。基本情况表和随访表分别见附 录2和附录3； • （5）请患者填写自我管理表（见附录 6）； • （6）按常规管理的要求建议患者做相 应的检查（见附录10）。
糖尿病社区管理
团队成员分工明确，各司其职， 共同为社区糖尿病患者提供全面 、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持 情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治 疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的 建议，指导患者合理使用 降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社 区医生也应定期监测患者 的血糖水平，评估治疗效 果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并 发症的预防知识，如眼部 病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不 够，或者因为种种原因未能按时接 受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、 治疗方法及预防措施，提高居民对糖 尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习， 共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
THANKS FOR WATCHING
成功案例一：社区营养干预
社区慢病管理(糖尿病、高血压)与用药
3 .高血压患者用药指导
4.常用联合用药的方案
高血压的危害
高血压 冠心病 肾脏疾病 脑血管疾病 大动脉及周围动脉病变
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
CCM模型正式版
卫生系统 自我管理支持 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
社区 资源政策
临床信息支持 决策支持 关注四个要素： 患者自我管理 支持、医疗服 务提供系统支 持、决策系统 支持、与临床 信息系统支持
药师对社区患者的慢病管理工作模式
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
第三节
高血压病患者用药教育
CONTENT
1.中国高血压指南 2 .高血压的治疗原则
什么是慢病管理
慢性病
慢性病（NCD） WHO：以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、COPD、 糖尿病为代表的一组疾 病、是相对于传染病和 急性疾病而提出的一组 疾病总称。 我国：是对一类起病隐 匿、病程长且迁延不愈、 缺乏明确传染性生物病 因证据、病因复杂、或 病因尚未完全确认的疾 病的概括性总称。
慢病管理
Chp2 慢病管理的意义 • 慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢 病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。 • 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很 多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对
2型糖尿病患者健康管理服务规范
服务内容（三）：分类干预
控制不满意、不良反应、并发症：
（1）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血 糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者:结 合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、 更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。
（2）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周 内主动随访转诊情况。
目标心率为最大心率的 50～70％
如：一个50岁的人，目标心率 为170×50％～170×70％ 即：85～119
最大心率 ＝220—年龄
目标心率为最大心率的 70～85％
高等强度运动
如：一个50岁的人，目标心率 为170×70％～170×85％ 即：119～145
服务内容（三）：分类干预
自我感觉测试法
服务内容（三）：分类干预
（4）运动后休整放松：
运动结束后需做5～10分钟的 整理运动，如弯弯腰、踢踢腿等，
使心率恢复至每分钟比静息时高
10-15次的水平后再坐下休息。
服务内容（三）：分类干预
生活方式干预—控制体重：
体重最好控制在正常范围内 （18.5≤BMI＜24.0）；对于超重和肥 胖的糖尿病患者，降低体重的速度要 适当，以每月减轻体重0.5-1Kg为佳， 不提倡短期内大幅度降低体重；对于 难以减肥的超重或肥胖者，至少要保 持体重不增加。
运动前做10-15分钟的低强度有氧运动热身，需避免屏气
动作，因屏气可使收缩压升高 注意运动时穿宽松的衣服、柔软的棉线袜、合脚的运动 鞋。
服务内容（三）：分类干预
（2）运动要适量
适量运动三要素：
时间：每次锻炼要按照以下
顺序进行：准备活动（ 5~10分钟）、正式运动 （30分钟以上）、整理 放松运动（5~10分钟） 。中等强度下的运动持 续时间在30~60分钟。 频度：一般每周锻炼的次数 以3~5次为宜。 强度：一般以中等强度为适 宜运动强度。
深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案
深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案为深化城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障和健康管理，制定了以下专项行动方案：一、加强宣传1. 制作宣传材料，向居民普及高血压和糖尿病的知识，包括发病原因、预防措施、常见症状等。
2. 开展健康教育活动，组织专家进行讲座，向居民传授预防和管理高血压和糖尿病的方法。
3. 利用社区广播、电视等渠道，播放相关健康知识，增加居民对高血压和糖尿病的认知和关注度。
二、建立健康档案1. 对居民进行体检，建立个人健康档案，包括基本信息、家族病史、用药情况等。
2. 定期更新健康档案，记录居民的体检结果、药物使用效果等，为医生提供决策依据。
三、加强基层医疗机构能力1. 增加社区卫生服务中心在高血压和糖尿病领域的专业人员，提供个性化的诊疗方案。
2. 购置先进的医疗设备和药品，提高基层医疗机构的服务水平。
3. 开展培训课程，提高医务人员对高血压和糖尿病的诊断和治疗水平。
四、优化用药保障1. 建立药物采购渠道，确保高血压和糖尿病药物的供应充足且质量可靠。
2. 推行门诊用药报销制度，降低患者的经济负担。
3. 增加对常见药物的研发和生产力度，降低市场价格，使群众能够负担得起。
五、推行健康管理1. 成立高血压和糖尿病管理小组，为患者提供个性化的健康管理方案。
2. 开展定期的随访和健康评估活动，及时发现并解决患者的健康问题。
3. 采用信息化管理系统，方便医生了解患者的病情和用药情况，提高管理的效率。
通过以上措施，可以更好地保障城乡居民高血压和糖尿病的门诊用药，并实施健康管理，促进居民的健康水平提升。
同时，需要政府、医疗机构、社区和居民共同参与，形成合力，共同努力实现健康中国的目标。
在深化城乡居民高血压和糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案中，我们还需要继续推进以下相关工作：六、加强药物监管1. 设立药品质量监测机构，加强对市场上药品的质量监控，确保高血压和糖尿病药物的质量和有效性。
社区化管理对糖尿病患者疾病知晓率、控制率和健康管理的影响
社区化管理对糖尿病患者疾病知晓率、控制率和健康管理的影响【摘要】目的：评价社区化管理对糖尿病患者疾病知晓率、控制率和自我健康管理的影响。
方法：于2021年1月在我市多个社区卫生服务站经知情同意后选取210例糖尿病患者，进行问卷调查，实施为期18个月的管理，再次进行问卷调查，对比糖尿病患者在干预前后对疾病的知晓情况、血糖控制率和健康管理的差异，评价社区化管理的有效性[1]。
结果：经过18个月的管理，这210例糖尿病患者的疾病知晓率、血糖控制率以及健康管理有着显著提升。
结论：对糖尿病患者进行社区化管理可以提高患者对自身疾病的认知以及重视程度，有效地提升患者的血糖控制效果，促进患者自觉进行血糖监测、饮食控制以及体育锻炼，减缓减轻疾病的发展，提高患者的生活质量，值得在广大社区中进行推广。
【关键词】糖尿病（DM）；社区化管理；综合干预；疾病知晓率糖尿病是目前常见的老年性疾病之一，在人口老龄化日益严重的我国中，该疾病所带来的社会问题日益凸显，给患者以及患者的家庭带来沉重的负担，严重影响患者生活质量以及对生活的满意度。
本研究通过在我市多个社区卫生服务站对展糖尿病患者实施社区化管理，对糖尿病患者进行指导，对管理前后患者对疾病知晓率、血糖控制率和健康管理方面进行差异比较，规范社区对糖尿病患者的干预，现报告如下[2-3]：1资料与方法1.1一般资料于2021年1月在我市多个社区卫生服务站经知情同意后选取210例糖尿病患者为研究对象。
入选标准：列入研究者符合WHO所拟订的2型DM的定义和分类标准；排除有精神障碍无法配合调查者。
临床资料如下，年龄50~78岁，平均（62.1±4.8）岁，男性120例，女性90例。
本研究符合医院伦理审查委员会要求，并经伦理审查委员会审核通过。
1.2方法1.2.1干预前对所有患者进行问卷调查，包括对DM诊断标准、血糖控制标准、并发症认知情况以及是否按医嘱用药情况进行调查，对患者的血糖控制和自我健康管理情况进行统计存档。
糖尿病规范管理制度
糖尿病规范管理制度引言概述：糖尿病是一种慢性疾病，严重影响患者的生活质量和健康状况。
为了帮助患者更好地管理疾病，提高治疗效果，建立糖尿病规范管理制度至关重要。
本文将从多个方面介绍糖尿病规范管理制度的重要性和实施方法。
一、建立糖尿病患者档案管理系统1.1 建立完善的病历档案：记录患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等重要信息。
1.2 定期更新档案信息：及时记录患者的病情变化、治疗效果，为医生提供参考依据。
1.3 保障档案信息的安全性：采取措施确保患者档案信息的保密性和完整性。
二、建立糖尿病患者健康管理团队2.1 包括多学科专家：如内分泌科医生、营养师、心理医生等，为患者提供全方位的管理服务。
2.2 协同工作：各专家之间建立有效的沟通机制，共同制定治疗方案和管理计划。
2.3 定期召开团队会议：评估患者的病情和治疗效果，及时调整管理方案。
三、建立糖尿病患者教育计划3.1 提供疾病知识：帮助患者了解糖尿病的病因、症状、并发症等重要信息。
3.2 指导自我管理：教授患者正确的饮食、运动、药物使用等自我管理方法。
3.3 定期开展健康教育活动：组织讲座、健康讨论会等形式，提高患者对疾病的认识和管理能力。
四、建立糖尿病患者随访制度4.1 制定随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定定期随访的时间和内容。
4.2 跟踪患者病情：了解患者的生活方式、药物使用情况，及时发现问题并解决。
4.3 记录随访结果：将每次随访的情况记录在档案中，为下一次随访提供参考。
五、建立糖尿病患者紧急救援预案5.1 制定紧急救援流程：明确患者发生急性并发症时的应急措施和联系方式。
5.2 培训医护人员：提供紧急救援培训，提高医护人员的应急处理能力。
5.3 定期演练：组织紧急救援演练，检验预案的有效性和可行性。
结论：糖尿病规范管理制度的建立对于提高患者的生活质量和治疗效果至关重要。
通过建立患者档案管理系统、健康管理团队、教育计划、随访制度和紧急救援预案，可以有效提高糖尿病患者的管理水平，减少并发症的发生，提高生活质量。
糖尿病的诊疗进展与社区防治
量的５ ０ ％ 一７ ０ ％， 而 二肽 基 态 酶 可 以降 解 Ｇ Ｌ Ｐ一１ ， Ｇ Ｌ Ｐ一１除 了直接作用 于心肌
细胞 ， 还可能间接通过对胰 岛的作 用增 加 胰 岛素分 泌 ， 同时抑 制胰 高血 糖 素分泌 ， 从而改 变 血 糖 或血 脂 水 平影 响 心 脏 。
已于 ２ ０ １ ０年 底 开 始 在 我 国 上 市 ， 西 格 列
ｃ科ｔ ￡ｓＥ Ｇ０ 酗 ＵＮ ｜ ＴＹ ００ ＣＴ Ｏ 张Ｓ
糖 尿 病 的诊 疗 进 展 与 社 区 防 治
孙 卫 东
噻唑烷二酮类 药 物提高 骨骼 肌 和脂 肪细胞对 葡萄糖 的吸收 ， 从 而增强胰岛素 敏感性 ， 改善 胰岛 素抵抗 ， 一 般需 要 ３个 月才能发挥最佳 降糖 效果 ， 罗格列 酮因为
血糖降低 １ ． １ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ， 通过降低 体重减少 心血管疾病 发病 率 ， 同时不 引起 低血 糖 ， 也使 低血糖引起 的心血管病死 亡率 降低 。 阿卡波糖 降低餐 后 ２小时血 糖和胰 岛素 水平 较伏 格列波糖明显 ， 主要不 良反应是
腹胀 等 胃肠道反应 。
糖 尿病 治疗需要 ５驾 马车并行 ， 首 先 必须重 视对 社区糖尿病 患者的教育 ， 加强 其 自我 管理 的意识和 能力 ， 强调糖尿病可
治但不 能根治 ， 胰 岛素不会 成瘾 ， 规 范治
疗有 负担 ， 不规范治疗负担更大 。安静时 血压 和左 室 的形 态学也 有 改善 。锻 炼也 可 以增加平 时不运 动人 群 的胰 岛素 敏感 性， 所 以糖尿病人 如无 禁忌应尽可能进行 适 当的运 动锻炼 。药 物治 疗是 控制 血糖 的必要 手 段 ， 目前 仅 动物 源 胰 岛 素在 基本 目录之 内， 但 与生物合 成胰 岛素相 比 不 良反应多 ， 这些原 因导致 了胰 岛素在基
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
社区卫生服务中心糖尿病半年工作总结2篇
社区卫生服务中心糖尿病半年工作总结社区卫生服务中心糖尿病半年工作总结精选2篇（一）糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生了很大的影响。
社区卫生服务中心作为基层医疗机构，承担着管理、预防和控制糖尿病的重要任务。
在过去的半年里，我们社区卫生服务中心在糖尿病管理方面取得了一些显著的成果。
以下是我的工作总结和经验分享。
首先，在糖尿病的管理上，我们注重宣传教育。
通过组织健康讲座、张贴宣传海报和发放宣传资料，我们向社区居民普及糖尿病的基本知识和预防方法。
我们还定期组织糖尿病知识普及培训，提高社区医务人员对糖尿病的认识和了解。
这些宣传教育活动的开展，有效提高了社区居民对糖尿病的认知水平，促进了糖尿病的早期发现和治疗。
其次，在糖尿病的筛查工作上，我们积极开展了糖尿病相关的健康检查项目。
我们针对高危人群，如肥胖者、高血压患者、家族糖尿病史等，进行糖尿病的筛查和评估工作。
同时，我们鼓励居民定期进行血糖监测，提供免费的血糖仪和血糖试纸，并为需要的居民提供血糖监测培训。
通过筛查工作，我们早期发现了一些潜在的糖尿病患者，并及时给予了干预和治疗。
此外，在糖尿病患者的管理和治疗上，我们采取了综合措施，有效控制了糖尿病的进展。
我们建立了糖尿病患者的健康档案，定期进行健康管理和复诊。
我们开展了多样化的糖尿病管理活动，如糖尿病患者培训班、饮食指导和体育锻炼指导等。
此外，我们还加强了与家庭医生和专科医院的合作，形成了多级医疗联动的糖尿病管理模式。
这些措施和活动的开展，有效提高了患者的自我管理能力，控制了糖尿病的血糖水平，减少了并发症的发生。
最后，在糖尿病的预防和控制上，我们积极推行了健康生活方式的宣传和教育。
我们组织了健康饮食、适量运动和心理健康等方面的培训和宣传活动，引导居民养成健康的生活习惯。
我们还与社区的农贸市场合作，开展了新鲜食材的销售和推广，提倡居民采用低糖、低盐、低脂的食品。
通过这些工作，我们有效控制了糖尿病的流行趋势，减少了糖尿病患者的增加。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
慢 性并发症 —— 眼部病变
除视网膜病变外，尚可引起： ◆ 白内障
◆ 青光眼
◆ 屈光改变（近视或远视）
◆ 虹膜睫状体病变
慢 性并发症 —— 皮肤及其他病
变
糖尿病性感染
细菌感染
真菌感染 病毒感染
糠尿病神经病变所 致皮肤改变
皮肤瘙痒症 无汗症
糖尿病性血管病
糖尿病性坏疽
与糖尿病代谢障碍 有关的皮肤病变
多见于10年以上病程的患者
基础病理改变为肾小球硬化 3 种主要病理类型： ① 结节性肾小球硬化 —— 特异性较高 ② 弥漫性肾小球硬化 —— 最常见，对肾功能影响大 ③ 渗出性病变 —— 特异性低
慢 性并发症 —— 微血管病变
二、糖尿病视网膜病变
DM患者失明的主要原因
与病程呈正相关：10年病程者有 50%，20年病程者有 80～90%
影响微血管病变发生和发展的因素
◢
高血糖和终末糖化产物 (肾，视网膜，内皮）
◢ 多元醇代谢旁路增强 ◢ ◢
己糖胺途径增强 蛋白激酶C增强
◢
血流动力学改变
上述机制均可导致组织缺血缺氧，共同参与微血管病变的发生发展， 但在视网膜病变和肾病发病中的权重不同。
慢 性并发症 —— 微血管病变
一、糖尿病肾病
1 型：主要死亡原因 2 型：仅次于冠心病和脑血管意外
T2DM：胰岛素作用和胰岛素分泌缺陷，二者与遗传和环境因素 均有关，环境因素通过遗传因素起作用
2型糖尿病的病理生理
三重奏
胰岛素分泌障碍
八重奏
肠泌素效应降低
胰岛素分泌 减少
脂质氧化 增加胰岛Βιβλιοθήκη 细胞高血糖HGP增加
胰高血糖素增加
高血糖
葡萄糖重 吸收增加
葡萄糖摄取减少
HGP增加
葡萄糖摄取降低 神经递质功能异常
大血管并发症
脑卒中 危险性增加 2-4倍 心血管疾病 糖尿病患者中每10人 有8人死于心血管事件4
外周血管病变 导致非创伤性下肢截 肢手术的主要原因
糖尿病患者确诊时50%的患者已存在并发症
22
慢 性并发症 —— 微血管病变
微血管 —— 介于微动脉与微静脉之间、直径≤100μm的毛细血管
典型改变：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成
心肌广泛灶性坏死
心力衰竭、心律失常、心脏猝死
慢 性并发症 —— 神经病变
一、多发神经病变
特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。 早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等， 夜间和寒冷季节加重）
可伴痛觉过敏，腱反射亢进
后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，
Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: (accessed 26.01.07).
我国糖尿病流行趋势令人担忧
10.00% 9.00% 8.00% 7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% 1980年 1994年 1996年 2008 患病率（%)
南昌大学第一附属医院
江西
福建医科大学附属协和医院
福建
广东省人民医院
广东
39 ATTEND研究报告
研究介绍：病例纳入和排除标准
√ 纳入标准
年龄≥20岁 签署患者信息和知 情同意书 接受问卷调查和筛 查试验
在心血管内科门诊就诊的、已经确诊的高血压 患者，或者在内分泌科就诊的、已经确诊的 糖尿病患者
高血压：坐位 SBP≥140mmHg和/或SiDBP≥90mmHg （本研究中不特别排除继发性高血压） 糖尿病：FPG≥7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖 ≥11.1mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L
A:免疫介导性 :急发型 缓发型 B:特发性
2 型糖尿病 其他特殊类型糖尿病
遗传性B细胞功能缺陷 —— MODY（ 1 - 3 )，线粒体糖尿病 遗传性胰岛素作用缺陷 —— A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等
胰腺外分泌病变 —— 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病
内分泌疾病 —— 肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤 药物或化学品 —— 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，β-肾上腺能拮抗 剂， 苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等 感染 —— 先天性风疹、巨细胞病毒等 免疫介导的罕见疾病 —— 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等 某些遗传疾病 —— Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等
A disease that can lead to many complications
©2002 Pfizer Inc. All rights reserved.
急 性 并 发 症
● 酮症酸中毒
●
高渗性高血糖状态
●
乳酸性酸中毒
慢性并发症的危害累及全身
21
微血管并发症
糖尿病眼病 成年人致盲的 首要原因 糖尿病肾病 终末期肾病的首 要原因 糖尿病神经病变 导致非创伤性下 肢截肢手术的主 要原因
慢 性并发症 —— 微血管病变
视网膜病变的分型
增殖性病变
病变穿过视网膜进入玻璃体，包括 Ⅳ期：新生血管，玻璃体出血 Ⅴ期：纤维增生 Ⅵ期：视网膜脱离
新生血管形成、玻璃体出血、纤维
增生、视网膜脱离。
增殖期DR（新生血管形成）
严重的DR
慢 性并发症 —— 微血管病变
三、糖尿病心肌病
心脏微血管病变，心肌代谢紊乱
变
与糖尿病慢性退行性变有关的皮肤病
胫前色素斑
糖尿病性大疱病
伴发于糖尿病但与代谢障碍或退行性病 无关的皮肤病
糖尿病性类脂质渐进性坏死
其他
湿疹 胫前棕色斑点和斑块 萎缩性褐色瘢痕样斑
慢 性并发症 —— 糖尿病足
足部血液供应不足及神经营养不良 足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合 常合并感染，可继发化脓性骨髓炎
β 细胞数量
遗传 易感性
胰岛炎 β 细胞损伤 糖尿病 “发病前”
葡萄糖耐受不良 （口服） 临床发作
糖尿病
时间
9
2 型 糖 尿 病
一、遗传因素：较1型糖尿病明显，多基因多环境复杂病。
尚未发现主效基因 二、环境因素
肥胖、高热量饮食、体力活动不足和增龄。肥胖居于 中心地位 棕色脂肪
节约基因型（假说）
三、早期营养不良：胰腺发育不良导致胰岛细胞数目 减少
绝大多数（72.1%）糖尿病患者伴发高血压和/或血脂异常
纪立农. 2012年CDS年会报告.
38
ATTEND 研究设计： 一项全国多中心、横断面、无药物干预的疾病登记研究
心内科：1330例 内分泌科：1180例
北京 吉林
北京大学人民医院 首都医科大学附属北京安贞医院 北京大学第一医院 中国医学科学院北京协和医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京朝阳医院
吉林大学第二医院 吉林大学第一医院
辽宁省人民医院
辽宁
四川大学华西医院 四川省人民医院
四川
江苏省人民医院 南京军区南京总医院 无锡市人民医院
江苏
交通大学医学院附属瑞金医院 交通大学医学院附属仁济医院 上海市第一人民医院
上海
浙江大学医学院附属第一医院 浙江大学医学院附属第二医院 中南大学湘雅医院
浙江
湖南
妊娠期糖尿病
我国不同类型糖尿病比例
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.
8
这里演示了1 型糖尿病的自然史，从遗传易感性到胰岛炎β细 胞损伤到发病前最后到临床发作，β细胞数量从胰岛炎β细胞 损伤产生自体免疫后逐渐减少直至完全丧失
诱因
细胞(T 细胞)自身免疫性
体液免疫自身抗体 胰岛素对静脉注射 的葡萄糖失去反应
不容忽视的糖尿病足
2004年北京等地14所三甲医院门诊和住院糖尿病足患者进行调查
糖尿病患者中有15－20%在其病程中发生足溃疡或坏疽
糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15－20倍
王爱红,等. 中华内分泌代谢杂志 2005; 21: 496-499
慢 性并发症 —— 大中血管病变
动脉粥样硬化
主要累及主动脉、冠状动脉、大脑动脉、
× 排除标准
怀孕女性 1型糖尿病 近3个月内参加临床药物试验
40 ATTEND研究报告
在心内科，32.6%的高血压患者合并糖尿病
心内科高血压患者（完成研究病例数 N=1304）
严重者可发生肌萎缩或瘫痪
慢 性并发症 —— 神经病变
二、自主神经病变
可累及多个系统。
主要表现：
瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）
排汗异常（多汗，少汗）
胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘） 心血管（体位性低血压，心动过速）
泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）
三、单一神经病变
少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。
糖代谢调节激素
皮质醇 肾上腺素 胰高糖素
生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素
降血糖激素
作用 最突出
血糖
升血糖激素
胰岛素分泌↓胰岛素抵抗
葡萄糖利用↓ 糖异生↑ 蛋白质合成↓， 分解↑ 脂肪合成↓ 分解↑
能量生成↓
组织处于葡萄 糖饥饿状态
血糖↑
甘油三酯↑ 血浆渗透压↑ 游离脂肪酸↑ 酮体生成↑
肾动脉和肢体外周动脉
冠心病 中风（脑栓塞或脑出血） 肾动脉硬化（高血压）
肢体动脉硬化
（下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）