一例直肠癌根治术后患者护理查房

护理查房

查房题目：一例直肠癌根治术后患者造瘘口的护理

查房日期：2015年11月18日

主持人：叶芳

负责人：明奎

记录人员：阿都阿英

参加人员：

共计人

一、主持人叶芳：查房目的

近年来直肠癌的发病率逐年上升，直肠癌手术行肠造口术是最常见的手术之一，手术将改变排便途径，术后患者不能随意控制粪便的排出，在社会、心理、生理上都承受不同程度的压力，生活质量受到影响，因此，在护理工作中，对造瘘口的护理及造口袋的更换尤为重要，让患者及家属接受改道，并学会造瘘口的护理及造口袋的更换是患者康复，重归社会的一个主要环节。

二、病例简介（明奎）

一般资料：18床金朝莲女性 66岁

现病史：患者于3年前行直肠癌根治切除术，术后恢复良好，术后按期回院，行化疗五次，化疗后患者未诉特殊不适，2天前患者无明显诱因出现中上腹疼痛伴左下腹造瘘口便血，出血量约60ml左右，呈鲜红色，腹痛呈阵发性，难以忍受，到我院治疗，门诊以“直肠癌术后；腹痛待诊”收住入院，入院完善相关检查后，腹部B超示胆囊结石，胸部CT示支气管炎，但无咳嗽及咯痰症状，医嘱未予特殊处理。修正诊断：1.直肠癌根治术后2.结石性胆囊炎3.支气管炎。

三、直肠癌相关知识回顾（明奎）

1．定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶

性肿瘤，占消化道癌的第二位.

2.直肠的解剖生理：

直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠和肛管的交界线。

3.病因：饮食因素及致癌物质的影响；癌前病变；直肠慢性炎症刺激；遗传因素等。4．直肠癌的临床表现：

1、排便习惯改变。大便次数由原来的每天一次变成两三次，每次大便完毕后有大便不尽的感觉；粪便形状开始改变，例如由粗变细；粪便变黑或暗红色，粪便变稀、有黏液；排便次数增多，但却排不出粪便。

2、黏液便和脓血便。癌肿破裂时，大便中常带有鲜红或暗红的血液和黏液，且粪血相混；大便有脓血或粘液血丝，便频或腹泻便秘交替；大便形状改变、变细、变扁或带槽沟。

3、贫血与消瘦。随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质，并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关；

4、腹痛和腹胀。肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛；

5、腹泻或便秘交替。若有腹泻与便秘交替出现等症状，就可能是因为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，就应该考虑癌变可能。

6、反复的痔疮不愈，不明原因的贫血、体重减轻；不明原因的肚子胀痛；经久不愈的肛门溃疡、持续性的肛门疼痛

四．护理诊断，护理措施，护理评价：

I.护理诊断（明奎）

腹痛：与胆囊结石有关。

自我形象紊乱：与腹部人工肛门的建立、排便方式改变有关

生活自理能力缺陷：与术后使用造口有关

皮肤完整性受损：与术后人工肛门的建立有关

知识缺乏：与缺乏人工肛门术后自我护理及饮食知识有关。

潜在并发症：1、瘘口周围炎2、造瘘口狭窄3、出血4、造瘘口肠坏死

Ⅱ.护理措施（明奎）

一、保持造口周围皮肤清洁和干燥

1）开放前用生理盐水纱布外敷

2）选择造口袋，正确测量并裁剪

3）每次更换需清洁造口周围皮肤，涂氧化锌软膏保护皮肤

4）袋容物超过1/3时更换

二、造口袋的选择

1.不同部位的造口应选择不同类型的造口袋，以满足不同的生理需要。

造口袋的选择是造口护理的基础。

2.在选择造口袋时，应根据自身的实际情况进行选择,临床上常用一件式造口袋，二件式造口袋。主要考虑因素有：安全、舒适、操作简易程度、价格、私密性以及大小。

三、造口袋的佩戴

一件式造口袋的佩戴

1、取下使用过的造口袋

2、清理造口周围皮肤

3、撑开造口袋

4、将粘胶上的保护纸取下

5、将造口袋下半部粘贴在造口周围皮肤上

6、由下而上轻轻按压粘胶

7、由下而上压平整个粘胶表面，确保底盘与皮肤粘贴完好

四、造口饮食指导

1）注意饮食卫生，以免引起腹泻

2）避免进食刺激性气味或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等

3）避免服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。

五、造口并发症的护理

瘘口周围炎：保持局部皮肤干燥、清洁，排便后用温开水清洗造瘘口周围皮肤，用低浓度碘伏棉球消毒皮肤，最后涂氧化锌软膏。

2.造瘘口狭窄：手术24小时后开放，每天1～2次用手指伸到造口左右上下移动，扩瘘口，可有效防止造瘘口狭窄。

3.出血：应严密观察造口敷料有无新鲜血液渗出，如有应立即通知医生。

4.造瘘口肠坏死：是结肠造瘘术后的严重并发症，术后应严密观察造瘘口周围的血运情况，及肠黏膜的颜色、光泽、皮肤是否红润，如果肠黏膜色泽青紫或色黑或有恶臭味，应及时通知医师给予正确处理。

五．健康教育（）

1.饮食指导

病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等。限制钠盐摄入<6g/天，增加钾盐摄入

2.活动

劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。

3．复诊

指导患者做好出院后结肠造口的护理，如发现造口狭窄、排便困难、腹痛应及时来院检查处理。

六、提问环节

1.问：Miles术后早期应观察哪些造口并发症？(春高）

答：造口并发症有：造口出血、造口粘膜坏死、造口水肿、造口回缩等

造口周围并发症有：造口粘膜与周围皮肤分离，造口周围皮炎等

2.问：如何观察造口粘膜有无坏死？（邓欢）

答：术后48小时，应每30-60min观察造口粘膜皮肤色泽，在护理病例上记录并每班交接。造口呈暗红色或淡紫色可能是术后早期缺血的表现；若造口粘膜局部或全部发黑，表示肠管发生缺血坏死。可用从造口插入玻璃试管的方法进行检查，从玻璃试管外用手电照射，透过光线检查是否有坏死。

说明：正常造口粘膜呈牛肉红色或粉红色。贫血患者造口粘膜颜色苍白；婴幼儿啼哭时可短时间呈暗紫色，停止啼哭即恢复正常。

3.问：如何观察与处理造口水肿？（马荣丽）

答：观察造口是否呈肿胀，发亮或呈半透明状态。可使用50%硫酸镁湿敷每日2-3次。

说明：水肿是术后正常现象，造口呈肿胀，发亮或呈半透明状态。水肿的造口一般在术后6-8周恢复正常。术后一周，造口出现水肿现象无需处理，一般水肿会慢慢消退。如果水肿无明显消退的迹象应查明原因，是否有低蛋白血症或心脏功能不全等，应积极纠正。对于造口水肿者，一般选用一件式造口袋，圈应略大于